Митральный стеноз — заболевание, при котором сужается митральный клапан сердца, затрудняя кровоток из левого предсердия в левый желудочек. Это может вызвать осложнения, такие как сердечная недостаточность и аритмии, требующие медицинского наблюдения и лечения. В статье рассмотрим причины, симптомы, диагностику и методы лечения митрального стеноза, чтобы помочь читателям понять это заболевание и его влияние на здоровье.

Причины

• ревматизм, проявляющийся после 20 лет;
• инфекционный эндокардит;
• сифилис;
• атеросклероз;
• травмы сосудистой системы;
• кальциноз митрального клапана и его створок;
• миксома в левом предсердии;
• врожденные сердечные дефекты (например, синдром Лютембаше);
• тромбы в сердце;
• замена митрального клапана;
• недостаточность аорты.

Митральный стеноз представляет собой сужение митрального клапана, что затрудняет кровоток из левого предсердия в левый желудочек. Эксперты отмечают, что это заболевание чаще всего возникает в результате ревматической лихорадки, но также может быть вызвано кальцификацией клапана или врожденными аномалиями. Симптомы митрального стеноза могут включать одышку, усталость и сердечные аритмии. Важно отметить, что заболевание может прогрессировать, приводя к серьезным осложнениям, таким как сердечная недостаточность. Лечение варьируется от медикаментозной терапии до хирургического вмешательства, в зависимости от степени тяжести состояния. Регулярное наблюдение и ранняя диагностика играют ключевую роль в управлении этим заболеванием.

Митральный стеноз: причины, симптомы. Диагностика и лечение митрального стеноза, профилактика

Симптомы митрального стеноза

Симптомы митрального стеноза таковы:

• повышенная утомляемость;
• одышка;
• постоянные боли в районе сердца;
• кашель с мокротой;
• ночные приступы астмы;
• отек легких;
• приступы стенокардии;
• повторные бронхиты, бронхопневмонии, куперозной пневмонии;
• бактериальный эндокардит;
• синюшно-багровый окрас щек («митральный румянец»);
• цианоз губ;
• тяжесть в животе;
• периферические отеки;
• набухание шейных вен;
• водянки полостей;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Симптомы при стенозе митрального клапана, как правило, усиливаются по мере развития заболевания.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Аспект	Описание	Значение для пациента
Определение	Сужение митрального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого предсердия в левый желудочек.	Приводит к нарушению кровообращения и симптомам.
Причины	Чаще всего ревматическая лихорадка, реже врожденные аномалии, кальцификация, системные заболевания.	Помогает определить факторы риска и возможные пути профилактики.
Симптомы	Одышка (особенно при нагрузке), утомляемость, кашель, сердцебиение, отеки ног, боли в груди.	Раннее выявление симптомов способствует своевременной диагностике и лечению.
Диагностика	Эхокардиография (УЗИ сердца), ЭКГ, рентген грудной клетки, катетеризация сердца.	Подтверждает диагноз, оценивает степень стеноза и состояние сердца.
Осложнения	Мерцательная аритмия, тромбоэмболии, легочная гипертензия, сердечная недостаточность.	Подчеркивает важность своевременного лечения для предотвращения серьезных последствий.
Лечение	Медикаментозное (диуретики, бета-блокаторы, антикоагулянты), баллонная вальвулопластика, хирургическая замена клапана.	Выбор метода лечения зависит от степени стеноза, симптомов и общего состояния пациента.
Прогноз	Зависит от степени стеноза, своевременности лечения и наличия осложнений. При адекватном лечении прогноз благоприятный.	Позволяет пациенту понять перспективы и важность соблюдения рекомендаций врача.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о митральном стенозе:

1. Анатомия и функция: Митральный стеноз — это сужение митрального клапана, который находится между левым предсердием и левым желудочком сердца. Это сужение затрудняет нормальный кровоток из предсердия в желудочек, что может привести к увеличению давления в левом предсердии и, в конечном итоге, к его расширению.

2. Причины: Наиболее частой причиной митрального стеноза является ревматическая лихорадка, которая может развиться после стрептококковой инфекции горла. Это заболевание может повредить клапаны сердца, что приводит к их сужению и нарушению функции.

3. Симптомы и диагностика: Симптомы митрального стеноза могут включать одышку, усталость, сердцебиение и отеки. Диагностика обычно осуществляется с помощью эхокардиографии, которая позволяет визуализировать состояние митрального клапана и оценить степень его сужения.

Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. – "Просто о сложном" –

Диагностика

Диагностика стеноза митрального клапана включает в себя ряд важных процедур:

• консультация у кардиолога;
• пальпация области сердца врачом;
• фонокардиография;
• электрокардиограмма (ЭКГ);
• эхокардиография (Эхо-КГ);
• рентгенография грудной клетки;
• зондирование сердца;
• атриография;
• вентрикулография;
• ангиография.

Лечение митрального стеноза

Лечение митрального стеноза предполагает следующие шаги:

• медикаментозная терапия (купирование аритмии, подкожное введение гепарина, уменьшение сердечной недостаточности);
• оперативное лечение, которое рекомендуется при II, III, IV стадиях нарушения гемодинамики;
• открытая и закрытая комиссуротомия (рассечение спаек, створок митрального клапана, освобождение от кальфификатов, удаление тромбов из левого предсердия, аннулопластик);
• протезирование митрального клапана.

Лечение стеноза митрального клапана необходимо производить, чем раньше, тем лучше. Как показывает практика, 5-летняя выживаемость при естественном течении болезни вероятна в 50% случаев. Тем временем, послеоперационная 5-летняя выживаемость прогнозируема в 95% случаев.

Митральный стеноз (причины, симптомы, аускультация, лечение) | Пропедевтика

Опасность

Основной риск стеноза митрального клапана заключается в возможности летального исхода. Однако, если пациент своевременно обратится к врачу и получит необходимое лечение, его шансы на спасение значительно увеличиваются. При развитии тяжелой легочной гипертензии средняя продолжительность жизни таких пациентов не превышает трех лет.

Что такое митральный стеноз клапана

Митральный стеноз клапана— порок сердца, характеризующийся наличием препятствия току крови в виде сужения левого предсердно-желудочкового отверстия. Митральной стеноз (МС) — уменьшение площади отверстия митрального клапана.

Митральный стеноз развивается:

• изолированно;
• в сочетании с митральной недостаточностью (сочетанный митральный порок);
• в комбинации с пороком аортального (комбинированный митральный-аортальный порок) или трикуспидального клапана.

Течение митрального стеноза клапана до широкого внедрения антибактериального лечения ОРЛ и хирургического лечения порока характеризовалось высокой смертностью, которая достигала 78% через 20 лет после выявления порока. В проспективном исследовании, выполненном в середине 1970-х годов, 10-летняя смертность сохранилась на высоком уровне.

Абсолютное большинство больных с митральным стенозом переносят первую ОРЛ в возрасте до 12 лет, а аускультативная картина митрального стеноза клапана становится очевидной, как правило, через 10-20 лет, что не всегда совпадает с клинической манифестацией болезни. Для болезни характерно позднее появление симптомов. Достаточно привести в пример чемпионку мира по конькобежному спорту И. Воронину, страдавшую митральным стенозом. Скорость появления симптомов зависит от частоты рецидивов ОРЛ. Общая характеристика митрального стеноза — относительно медленное прогрессирование. Уникальный опыт наблюдений за больными с митральным стенозом в доантибактериальную эру показал, что в течение 10 лет нарастание клинических симптомов у больных, оставшихся в живых, наблюдали только у 30 больных.

Исследования, использующие ЭхоКГ, позволили рассчитать среднегодовую скорость сужеш я митрального отверстия — от 0,09 до 0,32 см²/год Она существенно возрастает при рецидивах ОРЛ. Знания о частоте изолированного или сочетанного митрального стеноза основаны на исследованиях 1995 и 2002 г., которые показали, что стеноз развивается у 83% больных (2/з — сочетание с недостаточностью), недостаточность клапанов — у 17% больных. Клапан претерпевает ряд изменений:

• фиброзное утолщение краев створок;
• фиброзное утолщение передней и задней поверхности, что делает створки ригидными;
• сращение створок, которое уменьшает площадь отверстия;
• отложение кальция в створках (количество отложенного кальция коррелирует со степенью стеноза и обратно пропорционально подвижности створок);
• формирование воронкообразного сужения митрального клапана из-за сросшихся створок.

В норме отверстие митрального клапана имеет площадь около 5 см² в период диастолы, при тяжёлом митральном стенозе оно может уменьшаться до 1 см2 (и менее). Больные не предъявляют жалоб, пока отверстие не сузится до 2 см². и прогрессировании сужения симптомы вначале появляются только при нагрузке (одышка, снижение физической работоспособности); при тяжёлом митральном стенозе давление в ЛП значительно повышено и одышка наблюдается и в покое. Уменьшенная эластичность лёгких вследствие хронического венозного застоя в венозном отделе сосудов малого круга также усиливает одышку, а низкий сердечный выброс вызывает чувство слабости, быструю утомляемость и снижение физической работоспособности.

Очень часто при дилатации ЛП развивается ФП. Появление ФП может вызывает отёк лёгких вследствие того, что сопутствующая тахикардия и выпадение систолы предсердия из сердечного цикла приводят к выраженным гемодинамическим нарушениям и резкому подъёму давления в малом круге кровообращения (премущественно в венозном отделе сосудистого русла и лёгочных капиллярах). Развивается активная лёгочная гипертензия (впоследствии спазм лёгочных артериол сменяется их морфологическими изменениями), которая защищает больного от отёка лёгких. Лёгочная гипертензия становится причиной гипертрофии и дилатации ПЖ, трикуспидальной регургитации и правожелудочковой недостаточности.

Менее чем у 20% больных с митральным стенозом сохраняется синусовый ритм; у большинства же этих больных имеются небольшое фиброзированное ЛП.

У всех больных с митральным стенозом, существует риск развития пристеночного тромбоза ЛП и системной тромбоэмболии. До появления антикоагулянтной терапии эмболия вызывала четверть всех смертей при данном заболевании.

Причины митрального стеноза клапана

Практически всегда митральный стеноз возникает как следствие ревматического эндокардита, в редких случаях — из-за карциноидной опухоли или системной красной волчанки.

Патогенез. Повышение давления распространяется ретроградно через легочные вены, которые не имеют клапанов, к капиллярам и легочной артерии (пассивная легочная гипертензия). Около 30% пациентов испытывают рефлекторный спазм артериол легких из-за раздражения барорецепторов (рефлекс Китаева), что значительно увеличивает давление в легочной артерии (до 60-200 мм рт. ст. — активная легочная гипертензия). Рефлекс Китаева защищает легочные капилляры от переполнения, но в то же время создает значительную нагрузку на правые отделы сердца. В результате возникают гипертрофия и дилатация правого желудочка, а затем и правого предсердия. Клинически это проявляется симптомами, связанными с нарушением оттока крови из большого круга кровообращения.

При развитии митрального стеноза уменьшается площадь отверстия, что приводит к затруднению кровотока из левого предсердия в левый желудочек. С увеличением степени стеноза (площадь менее 1 см²) давление в левом предсердии должно повыситься до 25 мм рт. ст. Только при таком повышении возможно изгнание крови из левого предсердия. Возникает «пассивная» (венозная) легочная гипертензия, при этом давление в легочной артерии повышается до 50-60 мм рт. ст., что не вызывает значительной гипертрофии правого желудочка. На этом этапе развития заболевания частота сердечных сокращений начинает играть ключевую роль. Чем выше ЧСС, тем короче диастола, и тем меньше объема крови попадает в левый желудочек. С изменением объема крови, поступающего в левый желудочек, увеличивается градиент давления, что приводит к увеличению объема левого предсердия. Критическое увеличение градиента давления и застой в малом круге кровообращения происходят при изменении ритма. Высокий градиент давления на митральном клапане вызывает увеличение объема левого предсердия и развитие мерцательной аритмии. При любой физической нагрузке увеличение ЧСС приводит к росту градиента трансмитрального давления, увеличению застоя в малом круге кровообращения и развитию одышки, вплоть до отека легких при экстремальных нагрузках. При площади отверстия менее 1 см² градиент трансмитрального давления превышает 20 мм рт. ст., а давление в легочных капиллярах достигает 25 мм рт. ст. и более. Это повышение давления в капиллярах легкого приводит к росту гидростатического давления и началу экссудации жидкости в интерстициальную ткань легких. В данной ситуации резко возрастает лимфатический дренаж легких, который на первых этапах компенсирует экссудацию жидкости. Однако очень быстро любое усилие начинает вызывать одышку, которая появляется даже в покое.

Трудно объяснить, почему у некоторых пациентов развивается «активная» легочная гипертензия, а у других — нет. Очевидно, что развитие рефлекса Китаева не только защищает от отека легких, но и способствует быстрому развитию правожелудочковой недостаточности.

Фракция выброса левого желудочка долго остается в пределах нормы. Однако при уменьшении площади митрального отверстия до <1 см² она начинает снижаться, причем это снижение не является резким, и только при площади отверстия <0,8 см² наблюдается значительное уменьшение фракции выброса. Особенностью сердечного выброса является отсутствие его увеличения при физической нагрузке, а иногда и его снижение. Это связано с невозможностью увеличить кровенаполнение левого желудочка у пациентов с митральным стенозом. Высокая степень стеноза и возникшая мерцательная аритмия или тахикардия в ответ на физическую нагрузку делают гемодинамические изменения трудноуправляемыми, а прогноз для пациента — тяжелым. Пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии, возникающая в ответ на увеличение объема левого предсердия и давления в нем, приводит к образованию внутрипредсердных тромбов и эмболическому синдрому.

Увеличение размеров левого предсердия и повышение давления в нем приводят к редким симптомам. Появление хрипоты, вызванной сдавлением левого ларингеального нерва левой легочной артерией, и кровохарканье обусловлены разрывом легочного капилляра из-за резкого повышения давления. Одним из самых серьезных осложнений, связанных с увеличением левого предсердия, является фибрилляция предсердий и тромбообразование в его полости. Редким осложнением является образование шаровидного тромба, который, как правило, свободно плавает в крови, но может перекрыть митральное отверстие, что приведет к синкопальному состоянию или летальному исходу. Нелеченый митральный стеноз неуклонно прогрессирует и может привести к летальному исходу. Основные причины летального исхода:

• отек легких;
• присоединившаяся пневмония;
• эмболия в мозг или кишечник.

Средняя продолжительность жизни при нелеченом митральном стенозе клапана составляет около 40 лет.

Симптомы и признаки митрального стеноза клапана

Симптомы:

• Одышка.
• Утомляемость (низкий сердечный выброс).
• Отёки, асцит (недостаточность ПЖ).
• Неритмичное сердцебиение (ФП).
• Кровохарканье (лёгочный застой, лёгочная эмболия).
• Кашель (лёгочный застой).
• Боль в грудной клетке (лёгочная гипертензия).
• Симптомы тромбоэмболических осложнений (например, инсульт, ишемия конечности)

Клинические признаки:

• Фибрилляция предсердий.
• «Митральное лицо».
• Аускультация.
• Диастолический шум (прото-, мезо-, пресистолический).
• Признаки увеличенного давления в капиллярах лёгких.
• Крепитация, отёк лёгких, выпот в плевральную полость.
• Признаки лёгочной гипертензии.
• Увеличение правого желудочка, громкий II тон сердца

Одышка при физической нагрузке является доминирующим симптомом. Постепенно одышка начинает возникать в покое.

Силы, открывающие и закрывающие митральный клапан, увеличиваются по мере повышения давления в ЛП. I тон сердца становится необычно громким и может даже ощущаться при пальпации («стучащий» верхушечный толчок).

Турбулентный кровоток формирует характерный низкочастотный диастолический шум и иногда диастолическое дрожание, которое выявляют, пальпируя ладонью место, в котором лучше всего выслушивается митральный клапан.

Если вслед за этим развивается лёгочная гипертензия, возможно смещение правого желудочка к левому краю грудины (из-за его выраженной гипертрофии) и усиление лёгочного компонента II тона сердца.

Физические признаки митрального стеноза часто возникают до появления жалоб больного, выявить их особенно важно у беременных.

При умеренно выраженном стенозе жалобы отсутствуют. При значительном сужении клапанного отверстия беспокоят слабость, утомляемость и одышка, которая вначале возникает при значительной физической нагрузке, а в последующем становится постоянной и усиливается в положении лежа. При усилении одышки появляется кашель, реже — кровохарканье. Периодически (чаще в ночное время) одышка принимает характер удушья, заканчивающегося развитием отека легких. Характерной жалобой является сердцебиение, обусловленное физической нагрузкой и (или) мерцательной аритмией.

Больные выглядят моложе своего возраста. Лицо бледное, в области щек — резко очерченный румянец с цианотическим оттенком, цианоз губ и кончика носа (fades mitralis). В области нижней трети грудины определяется сердечный горб, который, как и видимые пульсации в области абсолютной тупости сердца и в эпигастрии, обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Сердечная и эпигастральная пульсации лучше определяются при пальпации. В положении на левом боку в области верхушки при максимальном выдохе у 70 % пациентов пальпируется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), обусловленное низкочастотным диастолическим шумом.

Перкуссия выявляет увеличение левого (смещение границ относительной тупости вверх и влево в III межреберье) и правого (смещение правой границы относительной тупости вправо) предсердий. Над верхушкой выслушивается трехчленный ритм перепела: усиленный I тон с характерным хлопающим оттенком, II тон и тон (или щелчок) открытия митрального клапана, который регистрируется в начале диастолы. Усиление I тона обусловлено усилением его клапанного компонента за счет недостаточного поступления крови в левый желудочек. Поэтому к началу систолы створки митрального клапана остаются смещенными в полость желудочка и захлопываются с большими скоростью и амплитудой (в связи с более быстрым сокращением миокарда). Тон открытия возникает в связи с тем, что сросшиеся у основания створки митрального клапана в момент его открытия провисают в полости левого желудочка и приходят в колебание. Сразу после тона открытия митрального клапана выслушивается убывающий протодиастолический шум. При сохраненной систоле предсердий (отсутствие мерцательной аритмии) выслушивается нарастающий пресистолический диастолический шум, при выраженном стенозе — пандиастолический шум. Легочная гипертензия сопровождается акцентом и расщеплением II тона над легочной артерией, где может выслушиваться функциональный протодиастолический шум вследствие относительной недостаточности клапана легочной артерии.

Значение анализа жалоб и расспроса больного

На ранних стадиях заболевания опрос пациента и его жалобы не дают значимых клинических данных, поскольку на этом этапе болезнь компенсируется активной работой легочных сосудов. Обычно пациенты не жалуются на здоровье, легко переносят физические нагрузки и считают себя совершенно здоровыми. Однако спустя 10-15 лет, а иногда и до 20 лет после перенесенного острого респираторного заболевания, когда начинает развиваться «пассивная» легочная гипертензия, у больных возникает ощущение нехватки воздуха при физической активности. При детальном опросе можно выявить, что физическая нагрузка или ее эквиваленты (например, половой акт, эмоциональное напряжение и т.д.) могут вызывать резкие приступы удушья или кровохарканье.

С увеличением степени стеноза наблюдается заметное снижение толерантности к физическим нагрузкам, которое пациенты четко ощущают. Они описывают это состояние как слабость, усталость и быструю утомляемость. Наиболее характерная жалоба в этот период — это сердцебиение. Важно выяснить у пациента, как он спит (использует ли одну подушку или требует дополнительной, спит ли в сидячем положении, возникают ли ночные приступы удушья). Если хотя бы на один из этих вопросов получен положительный ответ, можно предположить, что площадь митрального отверстия составляет 2 см.

Жалобы на перебои в работе сердца у пациентов сложно интерпретировать, так как они не всегда могут отличить фибрилляцию предсердий от экстрасистолии. Для уточнения этой жалобы необходимо провести холтеровское мониторирование. Редко встречаются жалобы на загрудинные боли, которые чаще всего локализуются в левой части грудной клетки. Эти боли могут быть связаны с увеличенной нагрузкой на правый желудочек и ишемией его миокарда. Жалобы пациентов не являются специфичными и редко позволяют заподозрить митральный стеноз. Однако анамнез и беседа с родителями могут помочь выяснить, перенес ли ребенок острое респираторное заболевание. Часто пациенты вспоминают о шуме в сердце, артрите или ревмокардите, выявленных в детстве. Получение этой информации значительно повышает значимость жалоб и позволяет врачу заподозрить наличие митрального порока сердца.

Для молодых пациенток важно уточнить, как протекала беременность, испытывали ли они одышку, не связанную с многоплодием или многоводием. В процессе опроса врачу следует помнить, что большинство пациентов не помнят о перенесенном ревматизме в детстве, и это заболевание может проходить незамеченным. При сборе анамнеза косвенные вопросы, помогающие пациентам вспомнить о своих заболеваниях, играют важную роль. Обычно жалобы у пациентов с митральным стенозом начинают появляться в возрасте 30-40 лет.

Осмотр больного

Все симптомы, выявляемые при осмотре больного с митральным стенозом, — поздние проявления болезни.

• Цианоз. На ранних этапах болезни у больного появляется симметричный цианотичный румянец на щеках. Природа его неясна. На поздних этапах цианоз становится диффузным, пальпаторно холодным. Появление цианоза позволяет с уверенностью говорить о том, что площадь митрального отверстия <1,0 см^{2, и к течению митрального стеноза присоединилась легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.}
• Эпигастральная пульсация: появляется при гипертрофии и дилатации правого желудочка, свидетельствует о трикуспидальной недостаточности и высокой легочной гипертензии.
• Сердечный горб — выбухание у левого края грудины в III-IV межреберье, обусловленное резким увеличением правых отделов сердца, появляется в терминальных стадиях болезни.
• В положении больного на левом боку пальпируют дрожание в проекции верхушки сердца — косвенный признак степени стеноза.
• В положении на левом боку в 3-й точке аускультации сердца определяют II тон — косвенный признак высокой легочной гипертензии.
• Набухание шейных вен — абсолютный признак значительного повышения давления в верхней полой вене. У больных с митральным стенозом набухание (вздутие) вен шеи происходит при выраженной правожелудочковой недостаточности — тяжелый признак, свойственный терминальной стадии болезни.
• Асцит и отеки. Отеки симметричные, плотные, холодные синие. Как и асцит, отеки — проявление правожелудочковой недостаточности.

Пальпация пульса на левой и правой лучевых артериях у больного с митральным стенозом со значительно увеличенными размерами ЛП позволяет выявить различие в наполнении пульса. На левой лучевой артерии пульсовая волна слабее, чем на правой лучевой артерии, что объясняется рефлекторным, а не механическим, влиянием на тонус артерии увеличенного левого предсердия. По этой же причине наблюдают анизокорию. Результаты осмотра и расспроса иногда позволяют заподозрить или предположить митральный стеноз. Для диагностики существенно важнее аускультация сердца.

Аускультация сердца при митральном стенозе клапана

Анализ I тона. Основным фактором, влияющим на формирование I тона, является систола левого желудочка (ЛЖ). Звуковое явление, возникающее в процессе систолы ЛЖ, зависит от объема крови, находящейся в его полости. Для I тона действует правило: «Амплитуда I тона обратно пропорциональна объему крови в ЛЖ». Таким образом, при митральном стенозе объем крови, поступающей в ЛЖ, уменьшается, что приводит к увеличению звучности I тона. Звучность I тона требует постоянного контроля. При изолированном стенозе I тон увеличивается пропорционально степени стеноза. Ослабление I тона указывает на наличие митральной регургитации.

Анализ диастолического шума. Шум формируется в результате турбулентного потока крови через суженное митральное отверстие. Тщательное выслушивание шума позволяет выявить его неоднородность. Диастолический шум при митральном стенозе клапана имеет два усиления. Первое усиление происходит в начале диастолы (противодиастолическое усиление) и связано с высоким трансмитральным градиентом давления. Чем выше градиент, тем более выражено противодиастолическое усиление. Опытный врач может оценить степень стеноза по величине этого усиления. Обычно значительное усиление наблюдается при площади отверстия менее 1 см². Второе усиление диастолического шума возникает перед систолой и связано с активной систолой увеличенного левого предсердия. Это усиление исчезает при возникновении мерцательной аритмии.

При выраженном стенозе митрального клапана и синусовом ритме наблюдается диастолический шум, который занимает всю диастолу и имеет два усиления — противодиастолическое (зависящее от величины градиента давления) и пресистолическое. При мерцательной аритмии аускультация сердца для выявления диастолического шума становится сложной задачей, часто невыполнимой из-за нерегулярного сокращения в диастолу.

Для стеноза с площадью около 2 см² характерен диастолический шум, который слышен только в начале диастолы, реже в конце. Диастолический шум следует выслушивать, когда пациент лежит на левом боку, с обязательной задержкой дыхания на выдохе. Опытный врач ищет точку максимального звучания шума, так как она индивидуальна и, как правило, смещается от традиционной первой точки влево в V межреберье. Положение пациента, способствующее увеличению притока крови к сердцу, значительно помогает в аускультации диастолического шума. В начале XX века пациентам предлагали вдохнуть пары амилнитрита, который расширяет просвет легочной артерии и увеличивает приток крови в левое предсердие. На практике для достижения аналогичного эффекта достаточно поднять ногу пациента. Увеличение притока крови к сердцу значительно усиливает звучание диастолического шума.

При выраженном стенозе митрального клапана пальпаторно определяется его эквивалент — диастолическое дрожание, известное как «кошачье мурлыканье».

Тон открытия митрального клапана. Его образование связано с звуковым явлением, возникающим при открытии уплотненных (часто с отложениями кальция) створок митрального клапана.

Дополнительные звуковые явления, характерные для митрального стеноза клапана:

• При развитии легочной гипертензии в третьей точке аускультации слышен акцент II тона. Чем более выражен акцент, тем выше легочная гипертензия. Обычно при акценте II тона в третьей точке давление в капиллярах легкого превышает 25 мм рт. ст.;
• При выраженной легочной гипертензии может развиться недостаточность легочного клапана, что приводит к появлению диастолического шума по левому краю грудины. Этот шум называется по фамилиям его описавших авторов — Грехема-Стилла. Появление шума свидетельствует о терминальной стадии правожелудочковой недостаточности;
• При мерцательной аритмии амплитуда I тона теряет еще один параметр — величину дефицита пульса. Считывая число сердечных сокращений при аускультации сердца, одновременно подсчитывают число пульсовых волн. Разница между этими величинами указывает на дефицит пульса. Чем выше это значение, тем хуже прогноз.

Типичное течение митрального стеноза клапана

В типичной ситуации первый период болезни остается незамеченным, так как компенсация формирующегося клапанного порока усиленной работой ЛП позволяет больному выполнять привычную нагрузку и не испытывать при этом дискомфорт и одышку. Абсолютное большинство больных забывают об ОРЛ в детстве, самовольно прекращают профилактику рецидива ОРЛ. Часто на этом этапе митральный стеноз диагностируют при грамотной аускультации сердца или плановой ЭхоКГ. Случайно выявленный изолированный митральный стеноз, как правило, имеет площадь отверстия >2,0 см² или чуть менее, появляются чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, сердцебиение, слабость. Больные обращают внимание на снижение толерантности к физической нагрузке (отсутствие прироста УО в ответ на физическую нагрузку). Возможны значительная одышка при физической нагрузке, иногда удушье и приступ кашля — эквивалент острой недостаточности кровообращения. Аускультация сердца на этом этапе всегда выявляет митральный стеноз. Врачу важно помнить, что при площади митрального отверстия <1,0 см градиент трансмитрального давления высокий.

Из-за турбулентного движения крови на митральном клапане возможно присоединение ИЭ (у 8-10% больных). В значительно увеличенном левом предсердии происходит формирование тромбов, что приводит к эмболическому синдрому (наиболее часта эмболия артерий мозга, почки, кишечника, нижних конечностей), и мерцательной аритмии. Большое левое предсердие иногда приводит к анизокории, хрипоте голоса (сдавление возвратного нерва) и различию в наполнении пульсовых волн на левой и правой лучевых артериях.

Следующий (условно терминальный) период болезни ознаменован преобладанием клинической картины правожелудочковой недостаточности. В этот период из-за присоединения относительной трикуспидальной недостаточности наступает «облегчение» состояние больного, одышка уменьшается. Однако внимательный его осмотр выявит асцит, увеличение печени, правосторонний (типично правосторонний, левосторонний требует исключения пневмонии или поиска других причин) гидроторакс, плотные симметричные холодные цианотичные отеки нижних конечностей. Пневмония, эмболия или первичная остановка сердца — самые частые причины летального исхода.

В клинике недопустимо пассивное наблюдение и только фиксация стабильности. Максимально раннее хирургическое Прерывание этой стабильности — стандарт ведения больного. Важно помнить, что специфические методы консервативного лечения отсутствуют.

Диагностика митрального стеноза клапана

При пальпации в области верхушки обращается внимание на наличие диастолического дрожания, а также учитываются результаты аускультации (ритм перепела, диастолический шум) и данные ЭхоКГ. Дифференциальная диагностика включает исключение миксомы левого предсердия, дефекта межпредсердной перегородки и случаев врожденного стеноза.

Методы исследования

На ЭКГ регистрируются зубцы Р с двумя вершинами (Р — mitrale), либо фибрилляция предсердий. Возможны признаки гипертрофии правого желудочка. Рентгеновское исследование грудной клетки выявляет увеличение левого предсердия и его ушка, увеличение главной лёгочной артерии и верхних полых вен, горизонтальные линейные затемнения в костодиафрагмальных отделах.

Катетеризация сердца имеет смысл при определении сопутствующей митральной регургитации и ИБС.

Инструментальная диагностика митрального стеноза клапана

Рентгенография грудной клетки
Результаты рентгенографического обследования грудной клетки играют вспомогательную роль и помогают оценить уровень легочной гипертензии. Для этой цели на рентгенограммах выявляют:

• увеличение корней легких;
• наличие «линий Керли», указывающих на переполнение лимфатических сосудов легких;
• выпячивание второй дуги левого контура — легочной артерии. Степень этого выпячивания коррелирует с легочной гипертензией. При значительном выпячивании легочного ствола в области корней легкого можно четко определить поперечный диаметр сосудов (калибр сосудов). Легочная гипертензия приводит к увеличению правого желудочка, что в дальнейшем может вызвать трикуспидальную недостаточность и увеличение правых предсердий и полых вен. Эти изменения на рентгенограмме в прямой проекции проявляются увеличением первой и второй дуг правого контура. В первой косой проекции контрастированный барием пищевод отклоняется по дуге малого радиуса;
• при стенозе митрального клапана всегда наблюдается увеличение левого предсердия (третья дуга левого контура). Таким образом, увеличение второй и третьей дуг левого контура, а также первой и второй дуг правого контура приводит к сглаживанию талии сердца. При этом левый желудочек может оставаться неизменным, что указывает на изолированный или преобладающий митральный стеноз клапана, или же увеличиваться, что свидетельствует о развитии митральной недостаточности.

Редким признаком выраженной легочной гипертензии является синдром «ампутации корня легкого». На рентгенограмме можно заметить обрыв крупных ветвей легочной артерии (отсутствие их постепенного сужения), что связано со спазмом периферических ветвей. Этот признак может встречаться и при других заболеваниях и не обладает высокой специфичностью.
Электрокардиография при митральном стенозе
Ключевым признаком, который можно выявить на ЭКГ, является митральный зубец Р, который фиксируется только при синусовом ритме:

• в II отведении продолжительность Р превышает 0,12 с;
• в % — двухфазный Р (вторая фаза — отрицательная, ширина 1,0 мм и глубина 1,0 мм);
• ось зубца Р находится в диапазоне от +45° до -30°.

На поздних стадиях могут развиваться гипертрофия и дилатация правого желудочка, что на ЭКГ проявляется:

• смещением оси сердца вправо (ось QRS более 80°);
• в К — преобладанием амплитуды зубца R над амплитудой зубца S.

Эхокардиография при митральном стенозе
Исторически первым методом диагностики митрального стеноза был М-режим ЭхоКГ. Обнаружение однонаправленного движения створок митрального клапана позволяет с уверенностью говорить о наличии митрального стеноза. В дальнейшем в клиническую практику были внедрены 2D-режим, трансэзофагеальный доступ и допплер-ЭхоКГ.

• Допплер-ЭхоКГ позволяет с высокой точностью определить и измерить регургитацию на митральном и других клапанах; по величине регургитации на трикуспидальном клапане можно оценить давление в легочной артерии.
• 2D-режим более точно, чем М-режим, определяет митральный стеноз клапана и площадь митрального отверстия.
• Трансэзофагеальный доступ необходим при подозрении на инфекционный эндокардит для выявления вегетаций и является незаменимым при поиске тромбов в левом предсердии. Он также позволяет обнаружить спонтанное эхоконтрастирование — предшественник образования тромбов в левом предсердии.

Современные стандарты требуют сочетания 2D-режима и допплер-ЭхоКГ. При проведении ЭхоКГ определяют площадь митрального отверстия, размер левого предсердия, наличие или отсутствие регургитации на митральном и других клапанах, состояние створок митрального клапана (утолщение — краевое, центральное, кальциноз, вегетации), размер правого желудочка и давление в легочной артерии. ЭхоКГ стала основным методом диагностики митрального стеноза, значительно снизив необходимость в катетеризации сердца.

Дифференциальная диагностика митрального стеноза клапана

В клинической практике диагностика митрального стеноза обычно не вызывает затруднений. Однако иногда врач встречает трудности. Так, миксома левого предсердия может перекрыть отверстие митрального клапана и вызвать симптоматику, идентичную ревматическому МС. Кроме того, диастолический шум на верхушке может быть обусловлен не только митральный стеноз.

Миксома левого предсердия — редкая патология, хотя и самая частая первичная опухоль сердца. Миксому наблюдают в любом возрасте, чаще у женщин. Миксома ЛП может быть изолированной (93%) или развиться в составе комплекса Карни — гиперплазия коры надпочечников, фиброаденома молочной железы, опухоль яичка, опухоль гипофиза с гипопитуитаризмом или акромегалией. Изолированная миксома практически всегда одиночна и растет из межпредсердной перегородки. Миксома при генетически обусловленном комплексе всегда множественна и рецидивирует после хирургического удаления. Изолированная миксома достигает 8 см в диаметре. При меньших размерах пролабирует в ЛЖ, может имитировать клинику шаровидного тромба, симптомы обструкции митрального отверстия возникают внезапно при смене положения больного. Менее подвижная миксома прикрывает отверстие митрального клапана и создает аускультативную картину митрального стеноза клапана. Миксома может обрастать тромбами и служить источником эмболического синдрома.

Для миксомы характерны гипертермия, потеря массы тела (при МС она возможна только в терминальной стадии недостаточности кровообращения), артралгия, гипергаммаглобулинемия, повышение СОЭ (лихорадка, артралгия, повышение СОЭ, если и появляются у больных митральным стенозом, то только в период обострения ревматизма), синдром Рейно, лейкоцитоз (эти проявления нетипичны для ревматического МС и подозрительны на ИЭ). При обследовании больного решающими являются результаты чреспищеводной ЭхоКГ, которая уточняет подвижность, размер и характер поверхности. Эти данные возможно уточнить, выполнив МРТ. Целесообразность уточнения характера поверхности миксомы высока, так как будет оценен риск эмболии в момент операции. Миксома (множественная), обнаруженная у молодого пациента, всегда требует обследования его прямых родственников. Лечение только хирургическое.

Диастолические шумы на верхушке, не обусловленные МС. При выраженной митральной недостаточно сти на верхушке можно выслушать диастолический шум, обусловленный относительным МС, т.е. площадь митрального отверстия настолько мала по отношению к объему Л Ж, что несоответствие их в диастолу порождает шум — шум Кумбса. Для описанной ситуации характерно резкое увеличение размеров ЛЖ, что не встречают при изолированном стенозе МК, а при сочетанном стенозе МК степень увеличения ЛЖ в начальных стадиях не достигает таких размеров.

При аортальной недостаточности на верхушке выслушивают мезо- диастолический шум (при МС прото- диастолический шум) Мезодиастолический шум возникает у больных с четко выраженной симптоматикой аортальной недостаточности, которую невозможно спутать с симптоматикой митрального стеноза. Шум при аортальной недостаточности на верхушке сердца — шум Флинга.

Важная особенность, отличающая оба шума от диастолического шума митрального стеноза клапана, — отсутствие тона открытия митрального клапана.

Существенно более трудная ситуация возникает при обследовании больных, страдающих дефектом межпредсердной перегородки Как правило, случайно выполненная рентгенограмма грудной клетки в подростковом возрасте выявляет увеличение II дуги левого контура (легочный ствол) и дуг правого контура. Из-за сброса крови слева направо возникает перегрузка правого предсердия, что приводит к турбулентному кровотоку через трикуспидальный клапан, при аускультации сердца выявляют диастолический шум по левому краю грудины у основания мечевидного отростка. Данные функционального обследования не позволяют принять окончательное решение. Трансэзофагеальная ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ уточняют диагноз.

Лечение митрального стеноза клапана

Пациенты с легкими симптомами должны проходить консервативное лечение, однако основным методом терапии митрального стеноза являются баллонная вальвулопластика, митральная вальвотомия или замена митрального клапана (протезирование).

Консервативная терапия

Заключается в назначении антикоагулянтов для снижения риска системной эмболии; комбинации дигоксина, β-адреноблокаторов или снижающих ЧСС антагонистов кальция, с помощью которых контролируют частоту сокращений желудочков при фибрилляции предсердий; диуретиков, позволяющих контролировать выраженность застоя в лёгких, и антибиотиков, предотвращающих инфекционный эндокардит.

Прогноз митрального стеноза клапана

Если не проводится хирургическая коррекция, прогноз остается неблагоприятным, хотя возможно длительное (до 20 лет) бессимптомное течение заболевания.

Консервативное лечение Специфических методов консервативного лечения не существует. Пациентам со стенозом митрального клапана назначаются мочегонные средства, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды и антикоагулянты. Препараты наперстянки необходимы для нормализации ритма желудочков у пациентов с мерцанием предсердий и для уменьшения проявлений правожелудочковой недостаточности на поздних стадиях болезни. Однако препараты наперстянки не влияют на гемодинамику и, как правило, неэффективны у пациентов с чистым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и синусовым ритмом. Если одних сердечных гликозидов недостаточно для нормализации ритма желудочков, лечение пациентов с мерцанием или трепетанием предсердий может быть дополнено небольшими дозами β-адреноблокаторов (например, атенолол по 25-50 мг 4 раза в сутки). Пациентам, перенесшим системную или легочную эмболию, а также тем, у кого периодически возникает мерцание предсердий, назначают антикоагулянты на срок не менее одного года.

Оперативное лечение Пациентам с выраженным митральным стенозом, у которых имеются симптомы, ограничивающие физическую активность и снижающие трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, которая позволяет наиболее эффективно скорректировать митральный стеноз.

Противопоказания для чрескожной митральной комиссуротомии: — площадь митрального отверстия более 1,5 см²; — тромб в левом предсердии; — умеренная и тяжелая митральная регургитация; — выраженная или бикомиссуральная кальцификация; — тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или значительный комбинированный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана; — сопутствующая ишемическая болезнь сердца, требующая аортокоронарного шунтирования.

Хирургические методы лечения митрального стеноза
Трансторакальная комиссуротомия: через верхушку левого желудочка вводится дилататор в левое АВ-отверстие, что приводит к разрыву спаек. Эта процедура демонстрирует отличные результаты, не требуя искусственного кровообращения.
Открытая комиссуротомия (1) Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. Во время вмешательства рассекаются спайки, разъединяются спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляются тромбы из левого предсердия, освобождаются створки от кальцификатов, а также удаляется ушко левого предсердия. При наличии митральной недостаточности выполняется митральная аннулопластика.
Открытая комиссуротомия (2) Эта операция предпочтительнее баллонной вальвулопластики в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном обызвествлении и ограниченной подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата); при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ишемической болезни сердца и при неудавшейся баллонной вальвулопластике.
Баллонная вальвулопластика Является методом выбора для молодых пациентов при незначительной деформации и сохраненной подвижности створок (без значительного утолщения и обызвествления, выраженного поражения хорд и сосочковых мышц). В некоторых случаях вальвулопластика оказывается эффективной даже при значительной деформации и сниженной подвижности створок. Баллонная вальвулопластика показана в случаях, когда операция невозможна или нежелательна (например, в пожилом возрасте, при наличии серьезных сопутствующих заболеваний или беременности).
Противопоказания к баллонной вальвулопластике: — умеренная и тяжелая митральная недостаточность; — тромбоз левого предсердия (тромб может исчезнуть через 2-3 месяца лечения антикоагулянтами); — ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования; — тяжелое поражение нескольких клапанов.
В целом, при отсутствии противопоказаний, баллонная вальвулопластика считается методом выбора для лечения митрального стеноза.

Профилактика митрального стеноза

Включает в себя несколько ключевых аспектов, направленных на снижение риска развития данного заболевания и его осложнений. Основной целью профилактических мероприятий является предотвращение факторов, способствующих возникновению стеноза, а также раннее выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к его развитию.

Одним из важных направлений профилактики является контроль и лечение ревматической лихорадки, которая может стать причиной митрального стеноза. Ревматическая лихорадка чаще всего возникает после стрептококковой инфекции горла, поэтому своевременное лечение ангины и других инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей с использованием антибиотиков может значительно снизить риск развития этого осложнения.

Кроме того, необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Регулярные медицинские осмотры, особенно для людей с предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям, помогут выявить возможные проблемы на ранних стадиях. Важно контролировать уровень артериального давления, холестерина и сахара в крови, так как их повышение может способствовать развитию различных сердечно-сосудистых заболеваний, включая митральный стеноз.

Здоровый образ жизни также играет значительную роль в профилактике митрального стеноза. Это включает в себя сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки, отказ от курения и ограничение потребления алкоголя. Употребление пищи, богатой клетчаткой, витаминами и минералами, а также поддержание нормального веса помогут снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Важно также учитывать генетическую предрасположенность. Если в семье были случаи митрального стеноза или других сердечно-сосудистых заболеваний, стоит обсудить с врачом возможность проведения генетического тестирования и регулярного мониторинга состояния сердца.

Наконец, следует помнить о важности психоэмоционального здоровья. Стресс и депрессия могут негативно сказаться на состоянии сердечно-сосудистой системы, поэтому методы управления стрессом, такие как медитация, йога или занятия спортом, могут быть полезны в профилактике митрального стеноза.

Таким образом, профилактика митрального стеноза требует комплексного подхода, включающего медицинские, социальные и психологические аспекты. Своевременное обращение к врачу, регулярные обследования и здоровый образ жизни помогут снизить риск развития этого серьезного заболевания и его осложнений.

Вопрос-ответ

Каковы основные симптомы митрального стеноза?

Симптомы митрального стеноза могут включать одышку, особенно при физической нагрузке, усталость, сердцебиение, отеки ног и лодыжек, а также кашель с кровью. Важно отметить, что некоторые пациенты могут не испытывать явных симптомов на ранних стадиях заболевания.

Какие методы диагностики используются для выявления митрального стеноза?

Для диагностики митрального стеноза врачи обычно используют эхокардиографию, которая позволяет визуализировать сердце и оценить состояние митрального клапана. Также могут быть проведены электрокардиограмма (ЭКГ) и рентгенография грудной клетки для оценки состояния сердца и легких.

Каковы возможные методы лечения митрального стеноза?

Лечение митрального стеноза может включать медикаментозную терапию для контроля симптомов, а также хирургические вмешательства, такие как баллонная вальвулопластика или замена митрального клапана, в зависимости от степени тяжести заболевания и состояния пациента.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть факторы риска, такие как высокое кровяное давление или заболевания сердца. Это поможет выявить митральный стеноз на ранней стадии и начать своевременное лечение.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свои симптомы. Если вы замечаете одышку, усталость или боли в груди, не игнорируйте их. Консультация с врачом может помочь определить, связаны ли эти симптомы с митральным стенозом или другими сердечными заболеваниями.

СОВЕТ №3

Следите за своим образом жизни. Здоровое питание, регулярные физические нагрузки и отказ от курения могут значительно снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая митральный стеноз.

СОВЕТ №4

Обсуждайте с врачом возможные варианты лечения, если у вас уже диагностирован митральный стеноз. Это может включать медикаментозное лечение, а также хирургические процедуры, такие как баллонная вальвулопластика или замена клапана.