Аускультация сердца — метод клинического обследования, позволяющий оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Слушая звуки сердца и сосудов, врачи могут выявить патологии, такие как пороки сердца и аритмии. В статье рассмотрим основные аспекты аускультации, ее технику и значение данных для диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Понимание этого метода поможет медицинским работникам проводить обследования более эффективно и улучшать качество медицинской помощи.

Преимущества и недостатки метода

Аускультация сердца представляет собой важный метод диагностики пациента на этапе, предшествующем госпитализации, когда нет возможности провести лабораторные и инструментальные исследования. Эта методика не требует наличия специального оборудования и позволяет врачу выдвинуть предварительное предположение о диагнозе, опираясь на свои знания и клинический опыт.

Тем не менее, полагаться исключительно на результаты аускультации при установлении диагноза недопустимо. Каждый пациент, у которого есть подозрения на кардиологические заболевания по результатам аускультации, должен пройти дополнительные обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов. Таким образом, аускультация может лишь служить основой для предположений, но не может ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз.

Аускультация сердца является важным инструментом в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Эксперты подчеркивают, что правильная интерпретация сердечных тонов и шумов может существенно повлиять на выбор дальнейшей тактики лечения. Врачи отмечают, что опыт и навыки специалиста играют ключевую роль в этом процессе. Например, наличие систолического или диастолического шума может указывать на различные патологии, такие как стеноз или недостаточность клапанов. Кроме того, современные технологии, такие как цифровая аускультация, позволяют улучшить качество диагностики, обеспечивая более точное выявление аномалий. Однако, несмотря на достижения, традиционная аускультация остается незаменимым методом, который требует от врача внимательности и глубоких знаний анатомии и физиологии сердца.

Аускультация сердца за 1 минуту | Точки аускультации сердца

Норма

Слуховой аппарат человека очень чувствительный, улавливает самые тонкие звуки. Это свойство помогает докторам определять по высоте звука насколько серьезны нарушения в работе сердца. Звуки при аускультации возникают из-за работы миокарда, движений клапанов, течения крови. Тоны сердца в норме звучат последовательно и ритмично.

Выделяют четыре основные тона сердца:

1. возникает при сокращении мышцы. Создается вибрацией напряженного миокарда, шумом от работы клапанов. Прослушивается в районе верхушки сердца, около 4-го левого межреберья, происходит синхронно с пульсацией сонной артерии.
2. возникает практически сразу после первого. Создается из-за хлопанья створок клапанов. Он более глухой, чем первый и прослушивается с двух сторон во втором подреберье. Пауза после второго тона продолжительнее и совпадает с диастолой.
3. необязательный тон, в норме допускается его отсутствие. Создается вибрацией стенок желудочков в тот момент, когда идет дополнительный приток крови. Для определения этого тона нужен достаточный опыт в прослушивании и абсолютная тишина. Хорошо услышать можно его у детей и у взрослых с тонкой грудной стенкой. У полных людей сложнее услышать его.
4. еще один необязательный тон сердца, отсутствие которого не считается нарушением. Возникает при заполнении желудочков кровью в момент систолы предсердий. Прекрасно слышится у людей худощавого телосложения и детей.

Область аускультации	Клапан сердца	Особенности звуков
2 межреберье справа от грудины	Аортальный клапан	II тон громче I, акцент II тона при гипертонии, шум стеноза аорты (систолический)
2 межреберье слева от грудины	Клапан легочной артерии	II тон громче I, акцент II тона при легочной гипертензии, шум стеноза легочной артерии (систолический)
4-5 межреберье слева от грудины, по левой парастернальной линии	Трикуспидальный клапан	I тон громче II, шум недостаточности трикуспидального клапана (систолический), шум стеноза трикуспидального клапана (диастолический)
Верхушка сердца (5 межреберье по среднеключичной линии)	Митральный клапан	I тон громче II, шум недостаточности митрального клапана (систолический), шум стеноза митрального клапана (диастолический)
Точка Боткина-Эрба (3 межреберье слева от грудины)	Все клапаны	Дополнительная точка для выслушивания всех клапанов, особенно при неясной картине

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о аускультации сердца:

1. Историческое значение: Аускультация сердца была впервые систематически описана в начале 19 века французским врачом Рене Лаэннеком. Он изобрел стетоскоп, что позволило врачам слушать звуки сердца и легких, значительно улучшив диагностику заболеваний.

2. Звуки сердца: При аускультации сердца врачи могут различать несколько типов звуков, включая сердечные тоны (S1 и S2), которые соответствуют закрытию клапанов сердца, и дополнительные звуки, такие как шумы, которые могут указывать на наличие заболеваний, например, стеноз или недостаточность клапанов.

3. Современные технологии: Хотя традиционный стетоскоп остается важным инструментом, современные технологии, такие как электронные стетоскопы и ультразвуковая аускультация, позволяют более точно и детально анализировать звуки сердца, а также записывать их для дальнейшего изучения и диагностики.

Аускультация сердца. Часть 1

Когда проводится аускультация сердца?

Аускультация сердца является обязательной процедурой для пациентов всех возрастных групп во время первичного осмотра у терапевта, педиатра, кардиолога, аритмолога, пульмонолога или других специалистов терапевтического профиля. Кроме того, кардиохирурги, торакальные хирурги и анестезиологи также проводят аускультацию перед хирургическими вмешательствами.

Специалисты скорой медицинской помощи, включая врачей и фельдшеров, должны уметь “выслушивать” сердце во время первичного осмотра пациента.

Аускультация может предоставить ценную информацию при различных заболеваниях, таких как:

• Пороки сердца. Звуковые явления проявляются в виде шумов и дополнительных тонов, которые возникают из-за серьезных нарушений гемодинамики (движения крови) в сердечных камерах.
• Перикардит (воспаление околосердечной сумки). При сухом перикардите можно услышать шум трения перикарда, вызванный соприкосновением воспаленных листков перикарда, а при выпотном – наблюдается ослабление и глухота сердечных тонов.
• Нарушения ритма и проводимости сердца проявляются изменениями частоты сердечных сокращений в минуту.
• Инфекционный эндокардит (бактериальный эндокардит) сопровождается шумами и тонами, характерными для пороков сердца, возникающими в результате воспалительных изменений клапанов.

Что это такое

Тоны сердца – это звуковые волны определенной частоты, которые возникают при сокращении мышц и клапанов сердца. Четкий ритм сердца прослушивается даже тогда, когда прикладывают ухо к грудине.

При подозрениях на нарушения сердечного ритма применяют для этого фонендоскоп и прослушивают в точках, которые расположены рядом с клапанами сердца.

При нормальной работе сердца продолжительность цикла в состоянии покоя около 9/10 секунды, и складывается из двух этапов – фазы сокращения (систолы) и фазы отдыха (диастолы).

Во время этапа расслабления давление в камере изменяется в меньшую сторону, чем в сосудах. Жидкость под небольшим давлением вбрасывается сначала в предсердия, а затем в желудочки. В момент заполнения последних на 75%, сокращаются предсердия и принудительно толкают оставшийся объем жидкости в желудочки. В это время говорят о систоле предсердий. Одновременно повышается давление в желудочках, клапаны захлопываются и области предсердий и желудочков изолируются.

Кровь давит на мышцы желудочков, растягивая их, из-за чего происходит мощное сокращение. Этот момент называют систолой желудочков. Через доли секунды давление настолько повышается, что клапаны открываются, и кровь перетекает в сосудистое русло, освобождая полностью желудочки, в которых наступает период расслабления. В это же время давление в аорте настолько высокое, что клапаны закрываются и не выпускают кровь.

Длительность диастолы дольше систолы, поэтому времени для отдыха мышцы сердца вполне хватает.

Аускультация сердца

Как проводится исследование?

Алгоритм аускультации сердца включает несколько ключевых этапов. Врач, находясь в комфортных условиях кабинета (с хорошим освещением и относительной тишиной), начинает с предварительного опроса и осмотра пациента, который должен освободить грудную клетку от одежды. Затем, используя фонендоскоп или стетоскоп, врач после аускультации легких определяет места для выслушивания сердечных звуков, интерпретируя полученные звуковые эффекты.

Точки аускультации сердца зависят от расположения клапанов в сердечных камерах и проецируются на переднюю поверхность грудной клетки, определяясь по межреберьям справа и слева от грудины.

Так, проекция митрального клапана (первая точка) находится в пятом межреберном промежутке под левым соском (Mitral valve, “ М” на схеме). Для его выслушивания женщине следует придержать левую грудь рукой.

Следующей выслушивается точка проекции аортального клапана (вторая точка), которая располагается во втором межреберном промежутке от правого края грудины (Aortic valve, “ А” на схеме). В этом месте врач обращает внимание на двухтональность сердечных сокращений.

После этого фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (третья точка), находящуюся во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, “ Р” на схеме).

Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального клапана (четвертая точка), расположенная на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, “ Т” на схеме).

Заключительным этапом аускультации становится выслушивание зоны Боткина-Эрба (пятая точка, “Е” на схеме), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Эта зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.

Выслушивание каждой области должно проводиться с задержкой дыхания на несколько секунд после глубокого вдоха и выдоха. Аускультация может осуществляться как в положении лежа, так и сидя или стоя, с наклоном туловища вперед или без него.

Усиление II тона

Сила тонов над аортой и легочной артерией одинакова. В патологии возможно усиление (акцент) II тона на аорте или на легочной артерии.Акцент II тона на аорте может быть обусловлен: а) повышением давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия, тяжелая физическая нагрузка), когда створки полулунных клапанов захлопываются с большей силой, чем в норме;

б) склерозом клапанов аорты; в) выраженным склерозом восходящей части аорты и уплотнением ее стенки при сифилитическом мезаортите.В последних двух случаях II тон приобретает металлический оттенок и может формироваться и без повышения давления вбольшом круге кровообращения. При очень высоких цифрах артериального давления II тон также может приобретать металлический оттенок.

Патологическое раздвоение I тона возникает при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса — вследствие запаздывания сокращения соответствующего желудочка.Раздвоение II тона встречается нередко. Его механизм связан с неодновременным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающим вследствие удлинения или укорочения систолы одного из желудочков.

Физиологическое раздвоение II тона встречается довольно часто у здоровых молодых людей. Оно непостоянно и связано с дыханием. Непосредственная его причина — увеличение притока крови к правому сердцу во время вдоха с удлинением периода изгнания, что приводит к запаздыванию закрытия пульмонального клапана с отщеплением пульмонального компонента II тона.

Патологическое раздвоение II тона возникает вследствие укорочения или удлинения систолы одного из желудочков и определяется:а) при митральном стенозе (вследствие затруднения оттока из левого предсердия в левый желудочек его наполнение уменьшается, систола укорачивается и аортальный клапан захлопывается раньше, чем клапан легочной артерии.

Кроме того, вследствие посткапиллярной легочной гипертензии систола правого желудочка заканчивается позже, чем левого);б) при стенозе устья аорты (в результате удлинения систолы происходит более позднее захлопывание аортальных клапанов);в) при артериальной гипертензии (удлинение систолы левого желудочка);

г) при прекапиллярной легочной гипертензии — эмфизема, тромбозы и эмболии легочной артерии — происходит отставание закрытия клапана легочной артерии вследствие удлинения систолы правого желудочка.Наиболее частой из указанных причин раздвоения II тона на легочной артерии является митральный стеноз с гипертрофией правого желудочка и гипертензией малого круга кровообращения.

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

– митральный стеноз;

– экстрасистолия;

– полная атриовентрикулярная блокада;

– мерцательная аритмия.

– стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз).

Расшифровка результатов

При аускультации сердца нормальные звуковые эффекты проявляются в виде двух тонов, которые соответствуют последовательному сокращению предсердий и желудочков. В норме также не должно быть слышно шумов и аномальных сердечных ритмов, таких как ритм перепела или ритм галопа.

Шумы представляют собой звуки, возникающие при патологических изменениях клапанов. Они могут быть грубыми при стенозе (сужении) клапана или мягкими, дующими при недостаточности (неполном смыкании створок) клапана. В обоих случаях шум возникает из-за неправильного кровотока через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.

Например, при стенозе митрального клапана можно услышать диастолический шум (между 11 и 1 тонами) в области левого соска, тогда как систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же зоне характерен для недостаточности митрального клапана. При стенозе аортального клапана слышен систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в области Боткина-Эрба.

Патологические ритмы сердца проявляются в виде звуков, возникающих между двумя основными тонами, создавая специфические созвучия. Например, при сердечных пороках можно услышать ритм галопа и ритм перепела.

Два сердечных тона

Сердце – это сложнейший орган, состоящий из мышечных волокон, соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата. Клапаны отделяют предсердия от желудочков, а также камеры сердца от крупных или магистральных сосудов, исходящих или приходящих в сердечные камеры. Вся эта сложнейшая структура постоянно находится в движении, ритмично сокращаясь и расслабляясь.

Первый тон

Первый сердечный тон возникает в момент систолы, то есть сокращения сердца, и формируется благодаря следующим механизмам:

• Клапанный механизм – закрытие и соответствующая вибрация створок митрального и трехстворчатого клапанов, которые отделяют предсердия от желудочков.
• Мышечный механизм – сокращение как предсердий, так и желудочков, что приводит к выталкиванию крови по ее пути.
• Сосудистый механизм – колебания и вибрация стенок аорты и легочной артерии, когда мощная струя крови проходит из левого и правого желудочков соответственно.

Второй тон

Этот тон возникает в момент расслабления сердечной мышцы и ее отдыха – диастолы. Он не такой многокомпонентный, как первый, и состоит всего из одного механизма: клапанный механизм – захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и их вибрация под напором крови.

Работа правого желудочка составляет 0,15-0,20 от работы левого. Давление в левом желудочке в начале фазы изгнания равно 70 мм. рт.ст., конце систолы оно возрастает до120 мм. рт.ст. Давление в аорте во время систолы достигает 115-130 мм рт.ст. У начала артериол оно приблизительно равно 70-80, у начала капилляров 20-40, в конце капилляров 8-15 мм. рт.ст.

Существует связь между давлением в желудочке, его напряжением и объемом полости желудочка. При различных объемах полости, сердечная мышца способна создавать различное давление. Эта зависимость в определенной степени ограничивает действие закона Старлинга, согласно которому сила сокращений сердца пропорциональна начальной длине волокон миокарда.

Фазовая структура сердечного цикла.

Систола желудочков.

Период напряжения (0,06-0, 1 / сек).

Фаза асинхронного сокращения (0,04-0,08 сек). Вслед за возбуждением (электромеханический латентный период), сократительный процесс последовательно охватывает волокна миокарда желудочков, но давление в полостях желудочков не повышается. Возбуждение из конечных волокон Пуркинье поступает в субэндокардиальный слой миокарда, затем распространяется на остальные отделы миокарда. Это приводит к взаимному смещению слоев миокарда и изменению формы сердца.

Фаза изометрического сокращения (0,02-0,05 сек). Энергия сокращения преобразуется в энергию давления. Створчатые и полулунные клапаны закрыты. Эта фаза продолжается до момента достижения давлением в желудочке уровня давления в отводящем сосуде (аорте, легочной артерии).

Период изгнания (0,21-0,32 сек).

1. Фаза быстрого изгнания (0,05-0,14 сек). Характеризуется выбросом 2/3 ударного объема и значительным приростом давления в желудочках.

2. Фаза замедленного изгнания (0,05-0,17 сек). Начинается с момента, когда отток крови из отводящего сосуда становится равным по объему притоку из сердца. Изгнание характеризуется снижением давления в желудочке и прогрессирующим уменьшением выброса. В конце этой фазы прекращается напряжение миокардиальных волокон и заканчивается процесс реполяризации.

Диастола желудочков.

Период расслабления (0,1-0,13 сек).

Фаза протодиастолы (0,03-0,04 сек). Вследствие расслабления миокарда происходит падение давления в желудочке до или ниже уровня давления в магистральном сосуде. В начальной части аорты скорость движения крови имеет нулевое значение, объем магистрального сосуда резко уменьшается за счет объема крови, растягивающего полулунные клапаны. Фаза продолжается с момента резкого падения давления в желудочке до закрытия полулунных клапанов и их напряжения.

Фаза изометрического расслабления (0,07-0,11 сек). Дальнейшее расслабление миокардиальных волокон происходит при закрытых створчатых и полулунных клапанах. Фаза продолжается до момента падения давления в желудочке ниже уровня давления в предсердии

Период наполнения (0,18-0,65 сек).

Фаза быстрого наполнения (0,08-0,15 сек). Начинается с момента открытия створчатых клапанов до прекращения падения давления в предсердиях. Характеризуется перемещением из предсердий объема крови, достаточного для реализации полноценной последующей систолы.

Фаза медленного наполнения (диастазис) (0,05-0,5 сек). Продолжается до момента деполяризации предсердий. Навсем ее протяже­нии существенных колебаний давления в полостях сердца не отмечается.

Фаза систолы предсердий (0,06-0,9 сек). Асинхронное сокращение – от начала возбуждения до начала подъема давления в предсердии. Изгнание крови в желудочек – от момента подъема давления в предсердии до прекращения сокращения миокардиальных волокон в нем.

Интерсистолический период (0,006-0,009 сек) – временной интервал между концом фазы систолы предсердий и деполяризацией желудочков в начале фазы асинхронного их сокращения (отмечается при удлинении АВ-проведения).

Аускультация сердца у детей

Выслушивание сердца у детей практически не отличается от аналогичной процедуры у взрослых. Аускультация проводится в той же последовательности и по тем же точкам, где проецируются клапаны. Однако интерпретация услышанных звуков имеет свои особенности. Например, сердечные сокращения у новорожденных характеризуются отсутствием пауз между ударами, и ритм напоминает равномерные колебания маятника. Для взрослых и детей старше двух недель такой ритм, известный как эмбриокардия, может указывать на наличие патологии, такой как миокардит, шок или агональное состояние.

Кроме того, у детей, особенно старше двух лет, может наблюдаться акцент второго тона на легочной артерии. Это не считается патологией, если при аускультации не выявляются систолические и диастолические шумы. Последние могут встречаться у детей младшего возраста (до трех лет) при врожденных пороках, а у детей старше трех лет – при ревматических заболеваниях сердца. В подростковом возрасте также могут быть слышны шумы в проекциях клапанов, но чаще всего они связаны с функциональными изменениями организма, а не с органическими поражениями сердца.

Важно отметить, что нормальная аускультативная картина не всегда свидетельствует о здоровье пациента. Некоторые патологии могут протекать без шумов в сердце. Поэтому при любых жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы рекомендуется провести ЭКГ и УЗИ сердца, особенно у детей.

Специфика врачебной деятельности не исключает необходимости общей подготовки врача. В базовый набор знаний и навыков начинающего специалиста входят:

• личный осмотр пациента;
• пальпация — прощупывание органов для определения их консистенции и размеров, а также пульса и области сердца для оценки силы сердечного толчка;
• перкуссия — определение границ тупости по звуку, возникающему при постукивании по пальцу над органами с различной плотностью;
• аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, где происходит движение жидкости внутри полых органов, что влияет на возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечных заболеваний. Внимание врача во время осмотра сосредоточено на:

• оттенке кожи и цвете губ пациента — бледность может указывать на спазм периферических сосудов, синюшность — на недостаточность кровообращения;
• отечности — отеки сердечного происхождения обычно имеют плотную консистенцию и локализуются на нижней части туловища;
• расширенных венах на руках и ногах — свидетельствуют о варикозной болезни и застойной недостаточности;
• пульсации шейных вен и сонных артерий — характерна для застоя в малом круге и аортальных пороков;
• у ребенка выступающей части грудины (сердечный горб) — может наблюдаться при врожденных или приобретенных пороках на фоне увеличения желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

• определить верхушечный толчок; смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии указывает на увеличение левого желудочка;
• при размещении руки на основании в области ключиц и первого межреберья можно ощутить характерное дрожание при сужении аорты, а на верхушке — разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия помогает установить приблизительные границы сердечной тупости, что позволяет судить об увеличении желудочков и сосудистого пучка. Аускультация сердца изначально проводилась с помощью стетоскопа — деревянной трубки с воронкообразными расширениями. Позже был разработан фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления звуковых сигналов.

Врачи вставляют трубки фонендоскопа в уши и стараются уловить малейшие отклонения звуков. Важно, чтобы в помещении было тихо, так как посторонние звуки могут мешать различению сердечных тонов. Восприятие звуков может нарушаться по субъективным причинам, таким как усталость врача или его возраст. Это может стать причиной необходимости повторного прослушивания, обследования пациента в различных положениях. В настоящее время разрабатываются стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрации шума, что сделает аускультацию более объективной и надежной. Тем не менее, это не освобождает врача от ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Техника прослушивания сердца проста, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи осваивают алгоритм действий с первых лет обучения и выполняют его автоматически. Процедура начинается с просьбы к пациенту снять верхнюю одежду. При наличии обильной растительности на груди волосы смачивают водой или кремом. Точки для выслушивания выбираются с минимальным расстоянием между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандартный набор включает пять обязательных точек, но при наличии патологии могут использоваться и другие.

Перед прослушиванием каждой точки врач говорит: «Сделайте глубокий вдох, выдохните и задержите дыхание!» На выдохе уменьшается воздушная прослойка легочной ткани, и сердце «приближается» к грудной клетке, что делает звучание более четким и громким. Аналогичный эффект достигается при прослушивании в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

Очередность аускультации:

• в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
• справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
• слева от грудины во втором межреберье — прослушивается клапан легочной артерии;
• над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
• в третьем межреберье по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации включают:

• над всей грудиной;
• слева в подмышечной впадине;
• на спине в межлопаточном пространстве;
• на шее в области сонных артерий.

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» нормальных сокращений сердца от патологических. Мышечный и клапанный аппараты сердца постоянно работают, перекачивая кровь из камер в сосуды, что вызывает вибрацию близлежащих тканей и передает звуковые колебания на грудную клетку в диапазоне от 5 до 800 Гц в секунду. Ухо человека воспринимает звуки в диапазоне от 16 до 20000 Гц, с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 Гц. Это означает, что для точной диагностики недостаточно возможностей человеческого слуха. Необходимы практика и внимание. Услышанные звуки следует воспринимать как информацию. Врач должен:

• оценить происхождение звуков по сравнению с нормой;
• предположить возможные причины нарушений;
• провести характеристику.

Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанных удара — тоны сердца, которые присутствуют у всех здоровых людей. Реже удается услышать третий и даже четвертый тон. Первый тон, называемый систолическим, состоит из нескольких компонентов:

• работа предсердий;
• мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
• клапанный — основной компонент, образованный колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
• сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.

По характеру звучания его можно расценить как:

• глухой — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
• тихий, «бархатный» — при инфаркте миокарда;
• слабый, будто доносящийся издалека — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
• громкий, хлопающий — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
• раздвоенный — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.

Второй тон возникает в начале диастолы и вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии. При атеросклеротическом поражении аорты и расширении сосудов второй тон может звучать резонирующе. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.

Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он возникает из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков он прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется. Для лиц старше 30 лет это может быть признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.

Шумы в сердце можно сравнить со звуками течения жидкости по трубе. Завихрения зависят от шероховатости стенок, скорости течения и встречающихся препятствий (участков сужения). Шум будет громче, если препятствие достаточно плотное и расположено близко к выходному отверстию. Вихревые шумы имеют различные оттенки:

• нежный,
• слабый,
• грубый,
• свистящий,
• шипящий,
• воющий,
• «писк комара».

Чем меньше вязкость крови, тем выше скорость ее движения и вызываемый шум. Структура клапанов (натянутые сухожильные нити, колебания створок) может вызывать дополнительные вихревые потоки. Все шумы делятся на:

• систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
• диастолические — возникают при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Характер шума имеет диагностическое значение. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Например, при септическом эндокардите может быть выявлен диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком, что указывает на прободение с отрывом створки клапана. Для врожденного порока незаращения боталлова протока характерен шум, напоминающий «грохот поезда в туннеле».

Чтобы определить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне и над сонными артериями. Кардиопульмональные шумы встречаются редко из-за опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом соседний участок легочной ткани расширяется и всасывает воздух из бронха, шум прослушивается на высоте вдоха. Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не слышны. Скрипучий звук может сопровождать как систолу, так и диастолу, указывая на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.

Акушер-гинеколог оценивает сердцебиение плода для определения нормального течения беременности или выявления ее патологии. На ранних сроках сердцебиение фиксируется только при УЗИ. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту, со второго триместра увеличивается до 160. Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы матери, выявить многоплодную беременность и различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания зависит от расположения плода:

• если ребенок лежит головкой вниз, сердце слышно ниже пупка;
• при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка;
• при разогнутом положении, когда грудная клетка прилегает к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода влияют:

• благополучие течения и срок беременности;
• температура (тепло или холод);
• заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода или нарушение его развития. Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, работающий с взрослыми, может быть удивлен яркой слуховой картиной при первом прослушивании ребенка. Грудная стенка у малышей достаточно тонкая, поэтому все звуки слышны очень громко.

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для правильной оценки информации необходимо учитывать особенности детского возраста:

• в период новорожденности тоны могут быть глухими;
• «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормален для первых дней жизни, но старше двух недель расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
• с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
• шумы у новорожденных могут указывать на врожденные пороки;
• с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
• функциональные шумы в период полового созревания связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть важную роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свои предположения доктор может, направив пациента на фонокардиографию или допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.

Устройство стетофонендоскопа

Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп. Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив). Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот. Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца. Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

Как проводят процедуру

Для достижения наилучших результатов при аускультации клапанов сердца важно следовать определённым рекомендациям. Специальная подготовка не требуется, однако перед процедурой желательно избегать физического напряжения. Употребление алкоголя и энергетических напитков может исказить результаты и нарушить сердечный ритм.

Во время исследования пациент должен строго придерживаться указаний врача: занимать заданное положение, правильно вдыхать и выдыхать, а также задерживать дыхание по мере необходимости.

При проведении процедуры необходимо учитывать следующие моменты:

• аускультация должна проходить в полной тишине;
• в помещении не должно быть душно, так как это может повлиять на работу сердца и исказить результаты;
• сердце прослушивается в положении лежа или стоя;
• местоположение точек аускультации определяется с помощью пальпации;
• аускультацию проводят в определённых местах, где расположены клапаны;
• сердце выслушивается на вдохе или выдохе, также может потребоваться задержка дыхания.

С помощью аускультации исследуют характер звучания сердечных тонов. Обычно их два, но в некоторых местах может быть слышен третий тон, особенно в верхней области. Чаще всего третий тон обнаруживается у детей и молодых людей.

Третий тон и шумы лучше всего слышны, когда пациент лежит на боку. Тоны аортального клапана прослушиваются в положении стоя с немного наклонённым вперёд туловищем. Если тоны не удаётся хорошо услышать, врач может предложить провести тест с физической нагрузкой, в ходе которого пациенту нужно будет сделать несколько приседаний или походить на месте.

Шумы сердца

При прослушивании шумы будут иметь разные оттенки:

• слабый,
• шипящий,
• свистящий,
• воющий,
• грубый,
• “писк комара”.

Влияет на увеличение шума увеличение скорости перекачки крови при уменьшении ее вязкости. Способны вызвать увеличение шумов проблемы со створками клапанов.

Справочно. Шумы сердца представляют собой звук, появляющийся вследствие нарушения параметров гемодинамики. Изменяется диаметр клапанов или сосудов, вязкость крови или скорость её движения).

При нормальном функционировании сердечно-сосудистой системы аускультируются только тоны, выслушивание различных шумов всегда свидетельствует о наличии заболевания.

Таблица: распространенные явления, регистрируемые с помощью аускультации

История аускультации сердца

Аускультация сердца, как метод диагностики, имеет долгую и интересную историю, которая начинается с древних времён. Первые упоминания о прослушивании сердечных звуков можно найти в трудах Гиппократа, который описывал различные звуки, исходящие от сердца, и их связь с заболеваниями. Однако систематическое изучение аускультации началось только в XVIII веке.

В 1816 году французский врач Рене Лаэннек изобрёл стетоскоп, что стало революцией в области медицины. Этот инструмент позволил врачам не только слышать звуки сердца, но и различать их с большей точностью. Лаэннек использовал стетоскоп, чтобы прослушивать звуки сердца у пациентов, что дало возможность более точно диагностировать различные сердечно-сосудистые заболевания.

С тех пор аускультация сердца претерпела значительные изменения. В XIX веке врачи начали классифицировать сердечные звуки и выявлять их связь с различными патологиями. Например, было установлено, что шумы, возникающие при сужении или недостаточности клапанов, могут быть различимы при аускультации. Это позволило врачам более точно определять диагнозы и разрабатывать планы лечения.

В XX веке аускультация сердца продолжала развиваться, и появились новые технологии, такие как электронные стетоскопы, которые усиливают звуки и позволяют врачу лучше слышать их. Тем не менее, традиционный стетоскоп остаётся основным инструментом для аускультации сердца, так как он позволяет врачу не только слышать, но и ощущать ритм и частоту сердечных сокращений.

Современные исследования в области аускультации сердца продолжают углублять наше понимание сердечно-сосудистых заболеваний. Врачи используют аускультацию в сочетании с другими методами диагностики, такими как ЭКГ и эхокардиография, что позволяет получить более полную картину состояния пациента.

Таким образом, аускультация сердца прошла долгий путь от простого прослушивания звуков до сложного и высокотехнологичного метода диагностики, который остаётся важным инструментом в руках врачей. История аускультации — это история постоянного поиска и совершенствования, направленного на улучшение диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Вопрос-ответ

Что такое аускультация сердца и зачем она нужна?

Аускультация сердца — это метод медицинского обследования, при котором врач слушает звуки, производимые сердцем, с помощью стетоскопа. Этот процесс позволяет выявить различные патологии, такие как шумы, аритмии или изменения в ритме, что может помочь в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Какие звуки сердца можно услышать при аускультации?

При аускультации сердца можно услышать несколько типов звуков, включая сердечные тоны (I и II тоны), которые соответствуют сокращению и расслаблению сердца, а также различные шумы, которые могут указывать на наличие проблем, таких как клапанные заболевания или нарушения кровотока.

Как правильно проводить аускультацию сердца?

Для правильного проведения аускультации пациент должен находиться в спокойном состоянии, лучше всего в положении сидя или лежа. Врач должен использовать стетоскоп и слушать сердце в различных точках на грудной клетке, чтобы получить полное представление о его работе и выявить возможные отклонения.

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением аускультации сердца убедитесь, что пациент находится в спокойном состоянии. Стресс или физическая активность могут повлиять на сердечный ритм и затруднить правильную интерпретацию звуков.

СОВЕТ №2

Используйте стетоскоп с хорошей акустикой и убедитесь, что его мембрана чистая. Это поможет вам лучше слышать сердечные тоны и шумы, что важно для точной диагностики.

СОВЕТ №3

Обратите внимание на позицию пациента. Аускультация может давать разные результаты в зависимости от того, лежит ли пациент на спине, на боку или сидит. Попробуйте разные позиции для получения наиболее точных данных.

СОВЕТ №4

Записывайте свои наблюдения и сравнивайте их с предыдущими данными пациента. Это поможет вам отслеживать изменения в сердечной функции и принимать более обоснованные решения о лечении.