Печеночная энцефалопатия у взрослых — серьезное осложнение, возникающее при нарушении функции печени, что приводит к накоплению токсичных веществ и нарушению работы центральной нервной системы. Симптомы варьируются от легкой спутанности сознания до комы и требуют своевременной диагностики и лечения. В статье рассмотрим причины, симптомы, диагностику и методы лечения печеночной энцефалопатии, а также важность раннего выявления для предотвращения серьезных последствий и улучшения качества жизни пациентов.

Что это такое?

Печеночная энцефалопатия, проще говоря, представляет собой органическое повреждение головного мозга, вызванное дисфункцией печени. Это состояние проявляется в ухудшении когнитивных функций, депрессии и изменениях в личности.

Печеночная энцефалопатия у взрослых представляет собой серьезное осложнение заболеваний печени, которое требует внимательного подхода к диагностике и лечению. Эксперты подчеркивают, что данное состояние связано с накоплением токсичных веществ в организме, что приводит к нарушению функций центральной нервной системы. Важно отметить, что ранняя диагностика и интервенция могут значительно улучшить прогноз для пациентов. Специалисты рекомендуют комплексный подход, включающий как медикаментозную терапию, так и коррекцию диеты. Кроме того, регулярное наблюдение за состоянием печени и контроль за уровнем аммиака в крови являются ключевыми аспектами в управлении заболеванием. Психологическая поддержка и реабилитация также играют важную роль в восстановлении пациентов, что подчеркивает необходимость мультидисциплинарного подхода в лечении.

🔴 Врач о лечении печёночной энцефалопатии

Почему развивается болезнь?

Сказать точно, почему развивается печеночная энцефалопатия, ученые до сих пор не могут. Существует три теории, объясняющие, почему при отмирании ткани печени нарушается деятельность мозга, и каждая из них имеет убедительные доказательства:

1. Теория ложных нейротрансмиттеров. Она говорит о том, что при печеночной недостаточности повышается гниение белка в толстом кишечнике. Организм пытается использовать некоторые аминокислоты – те, что имеют строение с разветвленной цепью (лейцин, валин, изолейцин) – в качестве энергии. В результате в кровь поступают ароматические аминокислоты (фенилаланин, тирозин, триптофан), которые в норме должны проходить метаболизм в печени. Они доходят до мозга и стимулируют образование передающих веществ, которых там не должно быть (ложные нейротрансмиттеры). Это тормозит систему ферментов, которые должны превращать тирозин в диоксифенилаланин (из него получаются дофамин и норадреналин). Также в мозге накапливаются тормозящие его работу фенилэтиламин, октопаннин, тиронин. Это диктует необходимость прекращения поступления белкового питания, замещением его введением только сбалансированных смесей, состоящих из правильных аминокислот.
2. Гипотеза нейроглии (так называется ткань, являющаяся в головном мозге вспомогательной). Она говорит о том, что появляющиеся при печеночной недостаточности токсины, а также нарушение баланса аминокислот, приводят к отеку нейроглии и нарушению ее функционирования. Но если при циррозе или фиброзе печени токсичные для мозга соединения образуются в кишечнике, то при острых гепатитах, вызванных различными вирусами, они являются продуктами разрушения печени.

Колонка 1: Аспект	Колонка 2: Описание	Колонка 3: Рекомендации/Действия
Определение	Нервно-психическое расстройство, вызванное нарушением функции печени и накоплением токсинов в крови, влияющих на мозг.	Ранняя диагностика и лечение основного заболевания печени.
Причины	Цирроз печени, острая печеночная недостаточность, портосистемные шунты, некоторые лекарства.	Избегание факторов, усугубляющих печеночную недостаточность (алкоголь, некоторые медикаменты).
Симптомы (ранние)	Нарушения сна, изменения настроения, забывчивость, снижение концентрации внимания, тремор рук.	Внимательное наблюдение за изменениями в поведении и когнитивных функциях.
Симптомы (поздние)	Дезориентация, спутанность сознания, сонливость, кома, астериксис (хлопающий тремор).	Немедленное обращение за медицинской помощью при появлении тяжелых симптомов.
Диагностика	Клинический осмотр, оценка уровня аммиака в крови, электроэнцефалография (ЭЭГ), МРТ головного мозга.	Регулярные обследования при наличии хронических заболеваний печени.
Лечение (основные принципы)	Снижение уровня аммиака, коррекция электролитных нарушений, лечение основного заболевания печени.	Строгое соблюдение назначений врача, регулярный прием препаратов.
Медикаментозное лечение	Лактулоза (для снижения аммиака), антибиотики (рифаксимин для уменьшения бактериальной продукции аммиака).	Точное соблюдение дозировок и режима приема препаратов.
Диета	Ограничение белка (в острых случаях), адекватное потребление калорий, избегание продуктов, богатых аммиаком.	Консультация с диетологом для разработки индивидуального плана питания.
Профилактика	Лечение основного заболевания печени, избегание провоцирующих факторов, регулярный мониторинг состояния.	Ведение здорового образа жизни, отказ от алкоголя, своевременное лечение вирусных гепатитов.
Прогноз	Зависит от тяжести основного заболевания печени, своевременности и эффективности лечения.	Раннее выявление и адекватное лечение улучшают прогноз.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о печеночной энцефалопатии у взрослых:

1. Механизм развития: Печеночная энцефалопатия возникает в результате накопления токсичных веществ в организме, таких как аммиак, которые обычно выводятся печенью. При печеночной недостаточности печень не справляется с этой задачей, что приводит к нарушению работы мозга и может вызывать изменения в поведении, когнитивные расстройства и даже кому.

2. Стадии заболевания: Печеночная энцефалопатия классифицируется на несколько стадий (от 1 до 4), в зависимости от степени тяжести симптомов. На ранних стадиях могут наблюдаться легкие изменения в настроении и когнитивных функциях, тогда как на более поздних стадиях могут развиваться серьезные неврологические расстройства, включая потерю сознания.

3. Лечение и профилактика: Основными методами лечения печеночной энцефалопатии являются устранение триггеров (например, инфекций или кровотечений), применение лекарств, таких как лактулоза и рифаксимин, которые помогают снизить уровень аммиака в крови. В некоторых случаях может потребоваться трансплантация печени, особенно при тяжелых формах заболевания. Профилактика включает контроль за состоянием печени и соблюдение диеты с низким содержанием белка.

Энцефалопатия – лечение головного мозга, симптомы энцефалопатии

Факторы риска

Острая или хроническая дисфункция печени, которая приводит к повреждению мозговой ткани, может быть вызвана рядом факторов:

• печеночной недостаточностью;
• вирусным или алкогольным гепатитом;
• чрезмерным употреблением медикаментов;
• циррозом печени;
• гепатоцеллюлярной карциномой;
• дисбактериозом кишечника;
• избыточным потреблением белковой пищи;
• фиброзом печени;
• алкогольной зависимостью;
• частыми запорами;
• глистными инвазиями;
• желчнокаменной болезнью;
• аутоиммунными расстройствами;
• перитонитом на фоне асцита;
• послеоперационными осложнениями;
• инфекционными заболеваниями;
• желудочными кровотечениями.

Энцефалопатия развивается в условиях, сопровождающихся гепатоцитолизом – массовой гибелью клеток печени (гепатоцитов).

Симптомы и первые признаки

В клинических проявлениях различают неврологические нарушения и расстройства психики. К характерным проявлениям энцефалопатии относят астериксис – крупноразмашистые подергивания конечностей. Появляются из-за тонического напряжения мышц на фоне нарушения функций нервной системы.

Общие признаки печеночной энцефалопатии:

• фиксация взгляда;
• пространственная дезориентация;
• бессонница;
• монотонность речи;
• забывчивость;
• тревожность;
• печеночный тремор;
• снижение интеллекта;
• безучастность;
• нарушение речи и письма;
• понижение температуры тела;
• обмороки;
• отсутствие полового влечения.

Заторможенность, сонливость, бессонница – первые признаки патологии. В связи с нарушением метаболизма появляется неприятный запах изо рта. На декомпенсированной стадии пациенты становятся агрессивными или апатичными, неадекватно реагируют на окружающую обстановку.

На предпоследней (терминальной) стадии происходит угнетение ЦНС. Больные не реагируют на раздражающие факторы, кроме боли. В коматозном состоянии нередки сильные судороги, которые спровоцированы гипертонусом мышц. На стадии комы 9 из 10 пациентов погибают, не приходя в сознание.

Терапия печеночной энцефалопатии

Стадии развития

В процессе развития печеночной энцефалопатии выделяют четыре основные стадии.

1. Субкомпенсированная (начальная) стадия. На этом этапе пациент может проявлять апатию и безразличие к окружающему миру, либо, наоборот, испытывать нарастающее беспокойство. Желтуха становится более выраженной, температура тела может повышаться до субфебрильных значений.
2. Декомпенсированная стадия. В этом состоянии пациент демонстрирует неадекватные реакции на происходящее, может быть раздражительным и даже агрессивным. У него наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в лучезапястных и пястно-фаланговых суставах (так называемый хлопающий тремор), постоянная сонливость в течение дня и бессонница ночью.
3. Терминальная стадия. Пациент находится в состоянии заторможенности, для установления контакта с ним требуется активное вмешательство, например, громкий окрик. Реакция на болевые раздражители сохраняется. В некоторых случаях могут проявляться дезадаптивные поведения, такие как отказ от лечения и пищи, агрессия, раздражительность и громкий крик.
4. Коматозная стадия. На этой стадии отсутствуют движения и реакции на тактильные и болевые раздражения. Зрачки не реагируют на свет. Могут возникать судорожные припадки. В этой стадии печеночной энцефалопатии летальный исход наблюдается у 90% пациентов.

Таблица. Стадии печеночной энцефалопатии:

Стадия и состояние	Проявление болезни
0 (латентная)	1. Интеллектуальный статус: снижение концентрации внимания и памяти (выявляется при целенаправленном исследовании). 2. Нейромышечные функции: увеличено время выполнения психометрических задач. 3. Поведение: не изменено.
1 стадия	1. Интеллектуальный статус: снижение способности к логическому вниманию и счету. 2. Нейромышечные функции: тремор, гиперрефлексия, дизартрия. 3. Поведение: депрессия, раздражительность, эйфория, беспокойство.
2 стадия	1. Интеллектуальный статус: дезориентация во времени, резкое снижение способности к счету. 2. Нейромышечные функции: астериксис, выраженная дизартрия, гипертонус. 3. Поведение: апатия, агрессия, неадекватные реакции на внешние раздражители.
3 стадия	1. Интеллектуальный статус: дезориентация в пространстве, амнезия. 2. Нейромышечные функции: астериксис, нистагм, ригидность. 3. Поведение: делирий, примитивные реакции.
4 стадия	1. Интеллектуальный статус: кома. 2. Нейромышечные функции: атония, арефлексия, отсутствие реакции на боль. 3. Поведение: кома.

В приведенной таблице описаны стадии печеночной энцефалопатии, отражающие прогрессирование поражения мозга и центральной нервной системы. Скорость ухудшения состояния пациента зависит от формы диагностированного заболевания и сопутствующих факторов.

Форма	Клинические проявления
Острая	* Острое начало с возбуждением и делирием; * Быстрое ухудшение состояния: интоксикация, тошнота, рвота, желтуха, жар; * Появление множественных мышечных подергиваний и «печеночного» запаха изо рта указывает на скорое развитие комы; * При прогрессировании могут возникать слуховые и зрительные галлюцинации, обмороки, стереотипные ответы, замедление речи; * В агонии наблюдается гипертермия и косоглазие; * Крайне тяжелое состояние продолжается 1–3 дня и обычно приводит к печеночной коме; * Наиболее частая причина — токсический гепатит.
Подострая	* У пациента наблюдаются временные нервные нарушения; * Характеризуется слабостью, сонливостью, дискоординацией, низким мышечным тонусом; * Пациенту трудно выполнять даже простые задачи; * Присутствует хлопающий тремор; * Процесс прогрессирования в кому занимает 7–14 дней; * Наиболее частая причина — терминальная стадия цирроза.
Хроническая	1) Непрерывно текущая: * Наблюдаются характерные невропатические симптомы болезни Вильсона – Коновалова, однако проблемы с метаболизмом меди отсутствуют; * Важным инструментом для диагностики является ЭЭГ. 2) Рецидивирующая: * Периодически возникают приступы, схожие с острой ПЭ, но с менее выраженной симптоматикой; * У пациентов часто наблюдаются затяжные депрессии, бессонница и другие нарушения ЦНС.

В остром состоянии ПЭ пациент может быть возбужден и галлюцинировать, тогда как в подостром состоянии он проявляет апатию и слабо реагирует на внешние раздражители. Первые признаки хронической ПЭ включают изменения в характере: апатия, лень, отсутствие интереса к чувствам окружающих или, наоборот, раздражительность и нервозность. Темперамент играет важную роль: меланхолик может стремиться к одиночеству, холерик будет обвинять окружающих в своих проблемах, а сангвиник и флегматик, скорее всего, проявят равнодушие к окружающему миру.
Кроме того, врачи используют несколько форм, описывающих особенности течения печеночной энцефалопатии при циррозе печени, токсических гепатитах и других врожденных и приобретенных заболеваниях гепатобилиарной системы:

• Эпизодическая — подразумевает временные нейропсихические нарушения, возникающие при ухудшении общего состояния: ослаблении иммунитета, заболеваниях верхних дыхательных путей, алкогольной интоксикации и др.;
• Молниеносная (фульминантная) — обычно развивается при остром печеночном недостаточности, вызванной токсическим отравлением, и характеризуется быстрым нарастанием симптомов;
• Спонтанная — проявляется аналогично фульминантной ПЭ, но предполагается, что дисфункция печени произошла без воздействия гепатотоксичного фактора;
• Персистирующая — такая форма указывается в диагнозе, когда после острого состояния развивается затяжная клиническая картина, ограничивающая повседневную активность;
• Минимальная (субклиническая) — характерные симптомы ПЭ отсутствуют, однако с помощью инструментальной диагностики врачи могут выявить протекающие неврологические нарушения; такая форма ПЭ со временем может перейти в эпизодическую, а затем в фульминантную.

Исследования показали, что среди пациентов с циррозом печени как минимум у трети наблюдается субклиническая ПЭ.

Диагностика

Диагноз ставят при условии диагностированной печеночной недостаточности, портосистемного шунтирования и отсутствия других факторов, провоцирующих нарушение деятельности ЦНС. Анализ цереброспинальной жидкости показывает повышенную концентрацию метаболитов аммиака, в частности глутамина.

Анализ крови проводится с целью выявления состояния печени, а также концентрации аммиака, глюкозы и других веществ. Печеночные пробы показывают наличие недостаточности, нарушение функций органа. К методам инструментальной диагностики печеночной энцефалопатии относят электроэнцефалографию (изучение биоэлектрической активности мозга), МРТ, КТ.

Методы нейровизуализации применяют в рамках дифференциальной диагностики, чтобы исключить повреждения структуры мозга органического генеза. В ходе МРТ (режим T1) наблюдается увеличение интенсивности сигнала в зоне бледного шара, лимбического отдела, пирамидных и экстрапирамидных структур, что не является специфическим диагностическим критерием ПЭ.

В рамках дифференциальной диагностики следует учитывать, что аналогичные изменения в веществе головного мозга наблюдаются при заболеваниях и состояниях, развивающихся без сочетанного цирроза печени – интоксикация марганцем, парентеральное питание (введение в организм питательных веществ посредством внутривенной инфузии в обход ЖКТ), тромбоз в зоне портальной вены, нейрофиброматоз. Показаны консультации врачей – невролога, гепатолога, терапевта.

Лечение печеночной энцефалопатии

Сначала следует выявить и устранить источник повреждения печени. После этого разрабатывается план дальнейшего лечения. В этом контексте рекомендуется придерживаться диеты, проводить очищение кишечника и использовать медикаментозные средства для поддержки организма.

Лекарственные препараты

Лечение печеночной энцефалопатии должно проводиться с использованием ряда медикаментов, таких как:

• антибактериальное лекарство для профилактики инфекционных осложнений и борьбы с присутствующими возбудителями;
• сорбенты, которые необходимы для предупреждения всасывания токсинов в кишечнике, увеличивающих интоксикацию и усугубляющие течение энцефалопатии.

По показаниям назначаются клизмы;

• дезинтоксикационные растворы для внутривенного введения (Реосорбилакт);
• противовирусные (рибавирин, альфа-интерферон — виферон) при инфекционном гепатите;
• метаболические для поддержания функций нейронов и нормализации их питания;
• препарат для снижения аммиака лактулоза, гепа-мерц и гепасол. Последний также используется для парентерального питания и восполнения дефицита аминокислот;
• флумазенил. Данное лекарственное средство назначается для уменьшения торможения работы мозга.

Хирургические методы

В зависимости от причин и особенностей протекания заболевания могут применяться следующие методы:

• рентгенэндоваскулярные технологии;
• экстракорпоральные процедуры (плазмаферез, сепарация). Эти методы необходимы для восстановления работы гепатоцитов (клеток печени) и снижения уровня токсинов в организме;
• трансплантация печени является наиболее эффективным методом лечения, однако при наличии факторов, способствующих заболеванию, возможно повторное возникновение болезни. Существует два типа операций. Врач может полностью удалить пораженный орган пациента и установить новый на его место. Второй вариант предполагает сохранение печени пациента и добавление донорской ткани.

Питание

Основные принципы диетического питания:

• ограничение поступления белков до 20 г в сутки (на 3,4 стадиях) и до 50 г на начальном этапе развития энцефалопатии. Это необходимо для снижения уровня аммиака в кровеносном русле, который оказывает токсическое влияние на мозг;
• строгий контроль соли;
• рекомендуется белковая пища растительного происхождения;
• питание должно быть дробным (прием пищи каждые два часа небольшими порциями);
• в сутки необходимо пить не меньше 1,5 литра жидкости под строгим контролем диуреза (для предупреждения нарастания отека мозга).

Питательный рацион может расширяться по мере облегчения самочувствия пациента, улучшения лабораторных показателей и нервно-психического статуса. Энергетические потребности частично покрываются внутривенным введением раствора глюкозы.

Профилактика

Для предотвращения развития указанного заболевания следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. Лечение основного заболевания, которое может способствовать возникновению печёночной энцефалопатии.
2. Исключение других факторов, которые могут вызывать нарушения сознания.
3. Не ограничивать рацион, так как для пациентов с гипотрофией крайне важно обеспечивать организм необходимым количеством калорий в течение дня.
4. Приём лактулозы. В процессе её расщепления в кишечнике и брожения происходит изменение рН кала и утилизация азота кишечной флорой.
5. Использование Лацитола, который действует аналогично лактулозе, но имеет меньше побочных эффектов.
6. Фосфатные клизмы – это эффективный способ очищения кишечника. Такие процедуры особенно важны при остром перегрузке толстой кишки.

Печёночная энцефалопатия – это серьёзное заболевание, которое без должного лечения может привести к печёночной коме. Соблюдая все вышеперечисленные рекомендации и советы, можно не только избежать этого недуга, но и улучшить своё состояние при наличии такого диагноза.

Прогноз для жизни

Прогноз печеночной энцефалопатии определяется выраженностью симптоматики и глубиной поражения паренхимы органа.

При остром течении он хуже — на фоне молниеносного гепатита развивается печеночная кома, которая приводит к смерти в 85% случаев. Если неврологические нарушения развиваются при циррозе, который уже осложнился асцитом, гипоальбуминемией, то прогноз будет хуже, но при своевременном лечении шансы на сохранение жизни повышаются. При длительной недостаточности клеток печени высок риск развития смертельно опасной комы.

При тяжелых степенях печеночной энцефалопатии умирают до 80% больных, которым не проведена пересадка печени, в то время как на первых двух стадиях показатель выживаемости доходит до 65%. Смерть может наступить и без развития цирроза от кровотечений, нарушения дыхания и сердечной деятельности, отека мозга, почечной недостаточности.

Характеристика

Печеночная энцефалопатия представляет собой заболевание, которое свидетельствует о нарушении работы центральной нервной системы, возникающем на фоне печеночной недостаточности или портосистемного шунтирования. Это связано с лечением портальной гипертензии, характеризующейся повышением давления в воротной вене, что может быть вызвано циррозом или сосудистыми заболеваниями печени. Данное осложнение, как ПЭ, наблюдается у 25% пациентов, прошедших процедуру шунтирования, а риск его возникновения возрастает у людей старше 65 лет.

Форма с минимальными симптомами встречается у 20-80% больных с установленным диагнозом цирроза печени. У 21% пациентов с декомпенсированной стадией цирроза клинические проявления имеют ярко выраженный и прогрессирующий характер. Вероятность развития ПЭ первой степени в течение пяти лет после начала цирроза составляет примерно 25%.

Среди факторов, способствующих возникновению заболевания, следует выделить другие осложнения цирроза, такие как кровотечения из варикозно расширенных вен, асцит и инфекционные заболевания. К провоцирующим факторам относятся гепатит C, сахарный диабет в анамнезе, передозировка диуретиков и нарушения электролитного баланса.

Классификация

Энцефалопатия печени – это такое заболевание, которое отражает дисфункцию органа, что сказывается на клинической картине. С учетом этиологических факторов выделяют типы ПЭ: тип A (развивается на фоне печеночной недостаточности, протекающей в острой форме), тип B (возникает вследствие портосистемного шунтирования без хронически текущей печеночной недостаточности в анамнезе), тип C (развивается вследствие цирроза).

Патология типа C наиболее распространена. Если печеночная энцефалопатия коррелирует с циррозом, такая форма патологии характеризуется тяжелым течением (стадия декомпенсации), что проявляется кровотечениями из расширенных вен, пролегающих в пищеводе, и асцитом (скопление свободной жидкости в брюшной полости). Фульминантная (стремительно развивающаяся) форма ассоциируется с гепатотоксичными воздействиями.

При отсутствии гепатотоксичных влияний ПЭ рассматривают как спорадическую (возникающую спонтанно). При длительном сохранении когнитивных расстройств и других клинических проявлений ПЭ рассматривают как персистирующую (протекающую хронически). Классификация печеночной энцефалопатии предусматривает выделение стадий персистирующей формы:

• I стадия. Проявления: эйфория (состояние радости, душевного подъема), повышенная тревожность, беспокойство, ухудшение способности концентрировать внимание, расстройство сна, акалькулия (неспособность выполнять арифметические действия). В ходе обследования выявляются легкие поведенческие, когнитивные нарушения с сохранением ориентации во времени и пространстве.
• II стадия. Проявления: вялость, апатия, утрата интереса к окружающей действительности, нарушение ориентации во времени, изменение личности, поведенческие расстройства, диспраксия (моторная дисфункция, не связанная с параличами или изменением мышечного тонуса), астериксис (неспособность статично удерживать позу, симптом хлопающей, падающей кисти) или порхающий тремор (медленные, беспорядочные сгибания и разгибания конечностей). Пациент затрудняется назвать день недели, число, год.
• III стадия. Проявления: помрачение сознания разной клинической формы и степени выраженности, от сомноленции (состояние повышенной сонливости, когда предоставленный себе пациент сразу засыпает) до ступора (угнетение сознания, сопровождающееся заторможенностью, малоподвижностью, молчаливостью), абсолютная дезориентация, неадекватное, нелогичное поведение. Пациент не понимает, где находится, не может назвать страну проживания и населенный пункт.
• IV стадия. Проявления: коматозное состояние, отсутствие реакции на болевые стимулы.

В латентный период клинические признаки повреждения тканей мозга отсутствуют. Психометрические тесты показывают незначительное изменение скорости психомоторных реакций и нарушение исполнительных функций. Печеночная энцефалопатия первой стадии нередко протекает бессимптомно.

Причины возникновения

Печень выполняет множество жизненно важных функций, и её состояние напрямую связано с работой центральной нервной системы (ЦНС). Существует несколько ключевых взаимосвязей между функциями печени и ЦНС:

1. Метаболические процессы в нервной ткани зависят от уровня глюкозы в крови, который в основном регулируется печенью.
2. Нервная система нуждается в определённых витаминах и микроэлементах, уровень которых также контролируется печенью.
3. Печень отвечает за детоксикацию веществ, способных оказывать нейротоксическое воздействие.

Причины развития печеночной энцефалопатии (ПЭ) являются многофакторными. Существует несколько теорий, объясняющих возможные причины этой патологии. Некоторые исследователи связывают заболевание с гипераммониемией, то есть с повышением уровня аммиака в крови, в то время как другие акцентируют внимание на нарушениях нейротрансмиттеров как главном механизме развития ПЭ.

При гипераммониемии негативное воздействие аммиака затрагивает клетки нервной ткани, в частности астроциты. При повреждении печени в кровь попадает большое количество аммиака, что увеличивает его всасывание в кишечнике и подавляет связывание в скелетных мышцах. Астроциты играют важную роль в обеспечении связи между различными нервными структурами.

Токсическое влияние аммиака вызывает как морфологические, так и функциональные изменения в астроцитах, что проявляется в изменении структуры ядра клетки по типу, характерному для болезни Альцгеймера. ПЭ приводит к нарушению функций астроцитов, в которых происходит преобразование глутамата в глутамин. Одновременно наблюдается увеличение уровня азотистых соединений, что связано с ростом количества свободных радикалов.

Избыточное образование свободных радикалов способствует развитию окислительного стресса, что усугубляет дисфункцию астроцитов. В условиях гипераммониемии образуются дефектные нейротрансмиттеры, что приводит к сбоям в работе серотонинергической и глутаматергической систем, а также к активации ГАМКергической системы.

Центр насыщения, находящийся в гипоталамусе, проявляет повышенную чувствительность к увеличению уровня аммиака. В результате этого воздействия у пациентов значительно снижается аппетит, что часто приводит к белково-энергетической недостаточности. Другим веществом с нейротоксическим действием, участвующим в патогенезе ПЭ, является марганец.

При циррозе, связанном с гепатитом типа C, воспалительные реакции, вызванные устойчивостью вируса к терапии, также играют роль в патогенезе. На фоне совокупного воздействия различных факторов замедляются метаболические процессы в нервной ткани. При фульминантной форме ПЭ механизмы развития отличаются от хронической формы.

Фульминантная форма характеризуется развитием в течение 8 недель после появления первых симптомов или в течение 2 недель после проявления желтухи. Отек мозга при этой форме возникает из-за накопления глутамина в нервной ткани, что приводит к набуханию астроцитов.

Согласно другой теории, основную роль в развитии отека мозга играет нарушение церебральной ауторегуляции, что сопровождается вазодилатацией, повышенной интенсивностью церебрального кровотока и возникновением внутричерепной гипертензии.

Даже при благоприятном прогнозе восстановления функции печени указанные факторы могут быть связаны с ишемией нервной ткани. При этом ишемические процессы могут продолжать прогрессировать, независимо от нормализации работы печени.

Клинические проявления

Печеночная энцефалопатия входит в обширный симптомокомплекс, отражающий печеночную недостаточность. Энцефалопатия печени проявляется неврологическими и психиатрическими симптомами разной степени выраженности (от субклинических, маловыраженных признаков до комы), что обуславливает необходимость индивидуально корректировать лечение.

Симптоматика при недостаточности печени, протекающей в острой форме, появляется на фоне мозгового отека и расстройства церебральной гемоперфузии (прохождение крови через нервную ткань). Атрофия мозга может развиваться вследствие гепатоцеллюлярной недостаточности (дисфункция печени, обусловленная повреждением гепатоцитов, некрозом, отмиранием ткани).

Печеночная энцефалопатия проявляется неспецифическими признаками неврологических и психических нарушений. Похожие симптомы сопровождают патологии почек. Главный диагностический маркер – изменение уровня сознания. На начальных стадиях течения клинические проявления носят минимальный характер. Когнитивная дисфункция проявляется преимущественно нарушением абстрактной мыслительной деятельности.

У пациента на протяжении длительного периода времени сохраняются навыки речи, память, интеллектуальные способности, возможность обучения. Нейропсихологические расстройства могут затруднять процесс управления автомобилем. У большинства больных на начальной стадии течения выявляются нарушения исключительно высших функций мозга без проявления неврологической симптоматики. Прогрессирование печеночной энцефалопатии приводит к появлению симптомов:

1. Повышенная раздражительность.
2. Нарушение речи.
3. Ригидность (твердость, неподатливость) мышц.
4. Тремор (дрожание) конечностей и других частей туловища.
5. Повышение тонуса мускулатуры.
6. Атаксия (нарушение согласованности движений, воспроизводимых группой мышц).
7. Замедление скорости, ограничение объема движений.
8. Постуральная неустойчивость, неспособность удерживать равновесие.
9. Повышение рефлексов.

Нередко наблюдаются признаки поражения пирамидной системы, включая проявляющийся рефлекс Бабинского (неконтролируемое разгибание большого пальца ступни при штриховом раздражении кожного покрова подошвы). Иногда заболевание сопровождается гиперкинезами (непроизвольными, патологическими движениями, обусловленными ошибочной командой мозга).

Энцефалопатия при циррозе у взрослых часто проявляется астериксисом, известным так же как порхающий тремор. Это миоклония, гиперкинез, который появляется вследствие внезапного прекращения поступления нервных импульсов-команд из мозга, что приводит к кратковременному снижению, исчезновению мышечного тонуса. В результате отсутствия тонуса на протяжении 50-200 мс нередко происходят падения. Астериксис может наблюдаться в одной или в обеих половинах туловища.

При постановке дифференциального диагноза учитывают, что астериксис нередко сопровождает такие заболевания и состояния, как поражения головного мозга органического генеза, гиперкапния (повышенная концентрация углекислого газа в крови), уремия (накопление в крови токсических веществ – преимущественно продуктов азотистого обмена). Астериксис может возникать как побочный эффект после приема некоторых лекарств (препараты Лития, Карбамазепин).

Типичные признаки печеночной энцефалопатии, протекающей в острой форме, включают расстройство пищевого поведения, инсомнию (нарушение сна), половую дисфункцию. Нетипичный для ПЭ признак – повреждение черепных нервов. Подобные симптомы могут возникать на поздних стадиях течения в преддверии развития коматозного состояния. В этом случае поражение черепных нервов коррелирует с отеком мозга.

Повышение концентрации серотонина в корковом слое лобных долей взаимосвязано с клиническими проявлениями ПЭ. Симптомы, возникающие вследствие сбоев в работе серотонинергической системы, включают нарушение циркадного ритма, моторную дисфункцию, ухудшение когнитивных способностей, изменение эмоционального фона.

Сбои в работе глутаматергической системы при печеночной энцефалопатии сопровождаются усугублением синдрома когнитивной дисфункции. При фульминантной форме клиническая картина ПЭ обычно дополняется желтухой и гипокоагуляцией (снижение способности крови к свертыванию, что сопровождается повторными кровотечениями).

Для фульминантной формы (в сравнении с хронической) типичны признаки: отек мозга, церебральная гипертензия (повышение показателей внутричерепного давления), синдром вклинения (смещение мозговых структур с помрачением сознания, нарушением дыхательной и сердечной деятельности, глазодвигательными расстройствами, угнетением рефлексов).

Возможно нарастание симптоматики под влиянием провоцирующих факторов – употребление пищи с высоким содержанием белка, анорексия (отсутствие аппетита, сопровождающееся потерей веса и поражением нервной системы), запор, инфекционные поражения.

Лечение

Основные направления терапии заключаются в выявлении и устранении причин повреждения печеночных тканей, а также в предотвращении прогрессирования печеночной энцефалопатии (ПЭ). Лечение усложняется наличием сопутствующих заболеваний. Трансплантация печени рекомендуется при рецидивирующем и прогрессирующем течении печеночной недостаточности, а также при возникновении фульминантной формы. Фармакотерапия печеночной энцефалопатии осуществляется с учетом преобладающих симптомов.

Лечение включает методы, направленные на снижение продукции и всасывания аммиака, что способствует уменьшению проявлений ПЭ. Рекомендуется использование препаратов, таких как Лактулоза и Лактитол, которые в процессе метаболизма в толстом кишечнике преобразуются в молочную и муравьиную кислоту. Эти процессы приводят к повышению кислотности крови, что замедляет как продукцию, так и абсорбцию аммиака.

Пациентам советуют ограничить потребление белка в рационе, что помогает замедлить выработку аммиака в толстом кишечнике. В комплексной терапии ПЭ также применяются антибактериальные препараты (Неомицин, Паромомицин, Ванкомицин, Рифаксимин), которые подавляют активность микроорганизмов, производящих азотистые вещества в желудочно-кишечном тракте.

Характеристика заболевания

Печеночная энцефалопатия – заболевание, при котором нарушается нормальное функционирование печени, что влечет за собой проблемы в работе головного мозга. Заболевание может развиваться стремительно, когда работа печени нарушается в короткие сроки, что приводит к выраженным расстройствам нервной системы, либо постепенно, когда клетки печени – гепатоциты, отмирают не сразу. В этом случае речь идет о хронической форме печеночной энцефалопатии, при которой симптомы будут менее выраженными.

Известно, что печень способствует выведению из организма токсинов, участвует в процессе кроветворения. При заболеваниях печени функциональность органа страдает, следовательно, организм подвергается токсическому воздействию, нарушается кровообращение и питание органов. Это негативно сказывается на состоянии всех систем организма, и, в первую очередь, на работе головного мозга. Именно поэтому печеночная энцефалопатия характеризуется появлением соответствующих симптомов поражения ЦНС.

В зависимости от причин, механизм развития может быть различным:

1. Клеточный, при котором происходит массовое разрушение гепатоцитов, продукты распада которых попадают в кровь и разносятся по всему организму;
2. Токсический, при котором вредные вещества, не обезвреженные в печени, попадают в кишечник, но не выводятся из организма, отравляя его;
3. Смешанный, для которого характерны признаки первого и второго вариантов.

Факторы риска

Основными факторами, способствующими возникновению опасного состояния, являются:

1. Различные типы гепатитов, среди которых наиболее распространены гепатиты В и Д, реже встречаются гепатиты С и А, а во время беременности может влиять вирус гепатита Е;
2. Острые инфекционные заболевания печени, такие как герпес и ветрянка;
3. Грибковые инфекции, затрагивающие ткани печени;
4. Наличие абсцессов в печени;
5. Гнойные инфекции печени и желчного пузыря;
6. Пищевые отравления, например, при употреблении ядовитых грибов, таких как бледная поганка или мухомор;
7. Длительное воздействие токсичных веществ, включая этиловый спирт и хлорсодержащие соединения;
8. Неконтролируемый прием медикаментов, таких как антибиотики, гормональные препараты, средства на основе ацетилсалициловой кислоты и фторотановые анестетики;
9. Нарушения обменных процессов, приводящие к накоплению меди в тканях печени;
10. Повреждения крупных сосудов, питающих печень;
11. Онкологические заболевания и применение мощных химических средств для их лечения;
12. Регулярное употребление алкоголя;
13. Аутоиммунные заболевания.

Стадии и проявления

Набор характерных признаков и скорость их развития напрямую зависят от течения патологии. При остром течении стадии быстро сменяют друг друга, заболевание развивается молниеносно, характеризуется выраженной клинической картиной. При хронической форме пациента долгое время могут не беспокоить какие – либо интенсивные проявления, он чувствует лишь незначительное ухудшение самочувствия, сонливость и слабость, снижение аппетита. Позже проявляются расстройства личности.

Диагностические меры

Для установления диагноза, помимо анализа жалоб и симптомов заболевания, необходимо провести ряд исследований. На основе полученных данных можно сделать окончательные выводы. Наиболее информативными методами диагностики являются:

1. Анализы на печеночные пробы для определения уровня билирубина (при наличии заболеваний печени его уровень повышается);
2. Коагулограмма для оценки протромбинового индекса (как правило, он снижен);
3. Общий анализ мочи (в моче наблюдается увеличение билирубина и уробилина);
4. Ультразвуковое исследование печени для определения ее размеров (это исследование помогает выявить форму заболевания: при остром течении печень уменьшается, а при хроническом — увеличивается);
5. Биопсия тканей пораженного органа для подтверждения диагноза.

Схема лечения печеночной энцефалопатии

Терапия включает в себя несколько шагов. Это особый режим питания, медикаментозное лечение, аппаратная терапия.

Соблюдение щадящего режима питания

В первую очередь, следует убрать из рациона все продукты, содержащие большое количество белка. Для компенсации нехватки аминокислот пациенту могут быть назначены специальные добавки (в случае, если больной находится в бессознательном состоянии, их вводят через зонд). Также необходимо исключить все фрукты, овощи, ягоды и продукты, богатые клетчаткой, а также минералы, такие как калий и натрий. Важно поддерживать водный баланс, для чего рекомендуется использовать только чистую питьевую воду или специальные растворы в случае выраженного обезвоживания.

Медикаментозная терапия

Важный этап в лечении – прием назначенных врачом лекарственных препаратов, позволяющих наладить работу пораженных систем и устранить симптомы:

1. Средства на основе Лактулозы для предотвращения размножения патогенной микрофлоры и снижения количества аммиака, вырабатываемого болезнетворными организмами;
2. Антибактериальные вещества (чаще всего назначают пероральный прием, однако, если пациент находится в коме, препараты вводят внутривенно);
3. Препараты для нейтрализации аммиака. Под действием таких средств токсичный элемент преобразуется в безвредный глутамин;
4. Сорбенты для детоксикации организма;
5. Средства, ослабляющие процесс выработки соляной кислоты в органах пищеварения;
6. Средства, останавливающие и предотвращающие развитие внутренних кровотечений.

Аппаратное лечение

При выраженном токсическом поражении организма пациентам могут потребоваться такие методы лечения, как плазмаферез (введение донорской плазмы) или гемосорбция (очистка крови). Эти процедуры применяются только в тех случаях, когда другие терапевтические подходы не приносят ожидаемого результата, а заболевание находится на 2-4 стадии. В случае значительного повреждения печени может быть рекомендована операция по трансплантации части донорской печени. Данная операция является достаточно сложной, и во время её проведения существует повышенный риск серьезных кровотечений, которые могут привести к фатальным последствиям.

Коррекция питания

При развитии печеночной энцефалопатии важно соблюдать диету. Ограничения, которых должны придерживаться больные, весьма строги, но без коррекции рациона лечение не даст ожидаемого эффекта.

Пример меню на 7 дней

Из предложенного списка необходимо выбрать одно блюдо для каждого приема пищи.

1. Завтрак: Каша на воде из мелко измельченной крупы, овощное пюре, кисель.
2. Ланч: Салат из моркови, сухофрукты.
3. Обед: Овощной суп-пюре, протертые вареные овощи, отварной картофель (в ограниченном количестве).
4. Полдник: Запеченный фрукт, кисель.
5. Ужин: Злаковая каша на воде, овощное рагу (измельченное).

Прогноз на выздоровление

Печеночная энцефалопатия – опасное состояние с весьма неблагоприятным прогнозом. Хотя, все зависит от стадии развития патологии, и от того, насколько быстро одна стадия сменяется другой. Самый благоприятный прогноз – медленное течение заболевания на 1 стадии. При переходе заболевания на терминальный этап, шанс на успешный исход практически отсутствует.

Симптомы печеночной энцефалопатии включают неспецифические симптомы расстройства психики, нервно-мышечные проявления, астериксис, изменения электроэнцефалограммы.

Оценка степени выраженности угнетения сознания производится по шкале Глазго.

Функциональные пробы	Характер реакции	Оценка в баллах
Отрывание глаз	Спонтанное открывание	4
в ответ на словесный приказ	3
В ответ на болевое раздражение	2
Отсутствует	1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесный приказ	6
Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» конечностей)	5
Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечностей)	4
Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение	3
Патологические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение	2
Отсутствие двигательной реакции на болевое раздражение	1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные	5
ответы
Спутанная речь	4
Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы	3
Нечленораздельные звуки	2
Отсутствие речи	1

Суммируются результаты трех функциональных проб — открывания глаз, двигательной активности, словесных ответов. Общий итог подсчитывается в баллах.

При печёночной энцефалопатии поражаются все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина представляет собой комплекс различных синдромов. Она включает неврологические и психические нарушения. Характерной особенностью печёночной энцефалопатии является изменчивость клинической картины у различных больных. Диагностировать энцефалопатию легко, например у поступающего в стационар с желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом больного циррозом печени, при обследовании которого выявляют спутанность сознания и «хлопающий» тремор. Если анамнез неизвестен и нет явных факторов, способствующих ухудшению течения заболевания, врач может не распознать начало печёночной энцефалопатии, если не придаст должного значения малозаметным проявлениям синдрома. Большое значение при этом могут иметь данные, полученные от членов семьи, заметивших изменение состояния больного.

Осматривая больных циррозом печени с нейропсихическими нарушениями, особенно в тех случаях, если они появились внезапно, врач должен учитывать возможность развития неврологических симптомов у редких больных с внутричерепным кровотечением, травмой, инфекцией, опухолью головного мозга, а также при поражении головного мозга в результате приёма лекарственных препаратов или других метаболических нарушений.

Клинические признаки и данные обследования у больных с печёночной энцефалопатией различаются между собой, особенно при длительном течении хронического заболевания. Клиническая картина зависит от характера и тяжести факторов, вызвавших ухудшение состояния, и от этиологии заболевания. У детей может развиться крайне острая реакция, часто сопровождающаяся психомоторным возбуждением.

В клинической картине, характерной для печёночной энцефалопатии, для удобства описания можно выделить расстройства сознания, личности, интеллекта и речи.

Для печёночной энцефалопатии характерно нарушение сознания с расстройством сна. Сонливость у больных появляется рано, в дальнейшем развивается инверсия нормального ритма сна и бодрствования. К ранним признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность и апатия, краткость ответов. Дальнейшее ухудшение состояния ведёт к тому, что больной реагирует только на интенсивные стимулы. Кома вначале напоминает нормальный сон, однако по мере её утяжеления больной полностью перестает реагировать на внешние раздражители. Эти нарушения могут быть приостановлены на любом уровне. Быстрое изменение уровня сознания сопровождается развитием делирия.

Изменения личности наиболее заметны у больных с хроническими заболеваниями печени. Они включают ребячливость, раздражительность, потерю интереса к семье. Подобные изменения личности могут обнаруживаться даже у больных в состоянии ремиссии, что предполагает вовлечение в патологический процесс лобных долей головного мозга. Эти больные, как правило, коммуникабельные, любезные люди с облегчёнными социальными контактами. У них часто наблюдаются игривое настроение, эйфория.

Расстройства интеллекта варьируют по степени тяжести от лёгкого нарушения организации этого психического процесса до выраженного, сопровождающегося спутанностью сознания. Изолированные расстройства возникают на фоне ясного сознания и связаны с нарушением оптико-пространственной деятельности. Наиболее легко они выявляются в виде конструктивной апраксии, выражающейся в неспособности больных скопировать простой узор из кубиков или спичек. Для оценки прогрессирования заболевания можно последовательно обследовать больных при помощи теста Рейтана на соединение чисел. Расстройства письма проявляются в виде нарушений начертания букв, поэтому ежедневные записи больного хорошо отражают развитие заболевания. Нарушение распознавания объектов, сходных по размеру, форме, функции и положению в пространстве, в дальнейшем ведёт к таким расстройствам, как мочеиспускание и дефекация в неподходящих местах. Несмотря на такие нарушения поведения, у больных часто сохраняется критика.

Речь у больных становится замедленной, невнятной, а голос — монотонным. В глубоком сопоре становится заметна дисфазия, которая всегда сочетается с персеверациями.

У некоторых больных наблюдается печёночный запах изо рта. Этот кислый каловый запах при дыхании обусловлен меркаптанами — летучими веществами, которые в норме образуются в кале бактериями. Если меркаптаны не удаляются через печень, они экскретируются лёгкими и появляются в выдыхаемом воздухе. Печёночный запах не связан со степенью или длительностью энцефалопатии, его отсутствие не позволяет исключить печёночную энцефалопатию.

Наиболее характерным неврологическим признаком при печёночной энцефалопатии является «хлопающий» тремор (астериксис). Он связан с нарушением поступления афферентных импульсов от суставов и других частей опорно-двигательной системы в ретикулярную формацию ствола мозга, что приводит к неспособности удерживать позу. «Хлопающий» тремор демонстрируют на вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти больного с фиксированным предплечьем. При этом наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движении к пястно-фаланговых и лучезапястном суставах, часто сопровождаемые латеральными движениями пальцев. Иногда гиперкинез захватывает всю руку, шею, челюсть, высунутый язык, втянутый рот и плотно сомкнутые веки, появляется атаксия при ходьбе. Тремор наиболее выражен во время поддержания постоянной позы, менее заметен при движении и отсутствует во время отдыха. Обычно он двусторонний, но не синхронный: тремор может быть более выражен на одной стороне тела, чем на другой. Его можно оценить при осторожном поднятии конечности или при пожимании больным руки врача. Во время комы тремор исчезает. «Хлопающий» тремор неспецифичен для печёночной прекомы. Его наблюдают при уремии, дыхательной и тяжёлой сердечной недостаточности.

Глубокие сухожильные рефлексы обычно повышены. На некоторых стадиях печёночной энцефалопатии повышен мышечный тонус, причём мышечная ригидность часто сопровождается длительным клонусом стоп. Во время комы больные становятся вялыми, рефлексы исчезают.

Сгибательные подошвенные рефлексы в глубоком сопоре или коме переходят в разгибательные. В терминальном состоянии могут наблюдаться гипервентиляция и гипертермия. О диффузном характере церебральных нарушений при печёночной энцефалопатии также свидетельствуют чрезмерный аппетит больных, мышечные подёргивания, хватательный и сосательный рефлексы. Расстройства зрения включают обратимую корковую слепоту.

Состояние больных нестабильное, за ними необходимо усиленное наблюдение.

Клинические проявления печеночной энцефалопатии зависят от ее стадии и типа течения (острая, подострая, хроническая).

Острая печеночная энцефалопатия характеризуется внезапным началом, коротким и крайне тяжелым течением, продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Может быстро наступить печеночная кома. При острой печеночной недостаточности прогноз определяется возрастом (неблагоприятен у лиц моложе 10 и старше 40 лет; этиологией (прогноз хуже при вирусной по сравнению с лекарственной природой заболевания); наличием желтухи, появившейся ранее чем за неделю до энцефалопатии.

Острая печеночная энцефалопатия развивается при остром вирусном, токсическом, медикаментозном гепатитах, а также у больных циррозом печени при наслоении острого некроза на цирротические изменения в терминальной фазе болезни. Как правило, острая печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени возникает при резко выраженном обострении заболевания, а также при воздействии провоцирующих факторов: алкогольных эксцессов, приема наркотических анальгетиков, снотворных средств, воздействия токсических гепатотропных веществ, инфекции.

Подострая печеночная энцефалопатия отличается от острой лишь длительностью развития симптомов и замедленным развитием комы (за неделю и более). Иногда подострая энцефалопатия приобретает рецидивирующее течение, в периоды ремиссии больные чувствуют себя удовлетворительно, так как явления энцефалопатии значительно уменьшаются.

Хроническая печеночная энцефалопатия наблюдается преимущественно у больных циррозом печени с портальной гипертензией.

Выделяют хроническую рецидивирующую и непрерывнотекущую энцефалопатию. Для хронической печеночной энцефалопатии характерны постоянные изменения психической сферы различной степени выраженности, которые периодически могут усиливаться (изменения характера, эмоций, настроения, нарушения внимания, памяти, интеллекта), возможны паркинсонический тремор, ригидность мышц, нарушения внимания, памяти. Важным критерием диагностики хронической печеночной энцефалопатии является эффективность правильного и своевременного ее лечения.

В настоящее время существует три теории развития печеночной энцефалопатии:

• токсическая,
• ложных нейротрансмиттеров,
• нарушения обмена у-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Исходя из токсической теории, основную роль в развитии ПЭ играют аммиак, жирные кислоты, фенолы и меркаптан. Среди эндогенных нейротоксинов ведущим является аммиак, в основном образующийся в толстой кишке (гидролиз белка и мочевины интестинальной микрофлорой), в мышцах, почках, тонкой кишке, печени.

Аммиак, образующийся в толстой кишке, поступает по воротной вене в печень, где в норме большая его часть включается в орнитино-вый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. Не включившийся в орнитиновый цикл мочевины аммиак захватывается небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, где под влиянием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Указанные механизмы способствуют предотвращению попадания токсических продуктов в системный кровоток. При печеночной энцефалопатии происходит снижение скорости метаболизма аммиака и других токсинов в печени. Кроме того, токсические продукты могут попадать в общий кровоток, минуя печень, по портокавальным анастомозам.

Механизм действия метаболитов на ЦНС до конца неясен. Наиболее обоснованной является теория нарушения энергетических процессов в нейронах, согласно которой неионизированный аммиак легко проникает через гематоэнцефалический барьер, мембраны нейронов и митохондрий, где наблюдается ферментативная реакция, вследствие которой из иона аммония и (3-кетоглутарата образуется глутамат. При этом происходит снижение скорости окисления глюкозы, что ведет к энергетическому голоданию клеток мозга. Усиленный синтез глутамина в мозге вызывает осмотический отеки снижение содержания нейро-трансмиттера глутамата.

Согласно теории ложных нейротрансмиттеров, при повышенном катаболизме белкаи использовании в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной цепью (валина, лейцина, изолейцина) происходит поступление в кровь значительного количества ароматических аминокислот: фенилаланина, тирозина, триптофана, метаболизм которых осуществляется в печени. Снижение уровня аминокислот с разветвленной цепью в плазме способствует избыточному поступлению в ЦНС и накоплению в ткани мозга ароматических аминокислот, использующих аналогичную с аминокислотами с разветвленной цепью транспортную систему при прохождении через гематоэнцефалический барьер/Соотношение (валин + лейцин + изолейцин)/(фенилаланин + тирозин + триптофан) у здорового человека составляет 3-3,5, при печеночной энцефалопатии оно снижается в крови и спинномозговой жидкости до 1,5 и ниже. Повышенное поступление в мозг ароматических аминокислот, являющихся предшественниками ложных трансмиттеров, вызывает торможение ферментной системы, превращающей тирозин в ДОФА (диоксифенилаланин), преобразующийся в дофамин и норадреналин. В результате метаболизм соединений протекает альтернативным путем. Увеличение в ЦНС уровня ложных нейротранс-миттеров октопаннина, фенилэтиламина, тиронина способствует угнетению нервной системы, истощению функций мозга и развитию энцефалопатии.

Теория усиленной ГАМКергической передачи основывается на повышении активности ингибиторной нейротрансмиттерной системы, что обусловлено снижением печеночного клиренса ГАМК, образующейся в кишечнике.

ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в головном мозге. Кислота синтезируется в пресинаптических нервных окончаниях из глутамата при помощи глутаматдекарбоксилазы. Медиатор связывается со специфическим ГАМК-рецептором на постсинаптической мембране, являющимся частью большого молекулярного комплекса. Кроме того, на рецепторе имеются места связывания с бензо-диазепинами и барбитуратами. Блокирование любого из этих лигандов ведет к открытию хлорных каналов. После поступления в клетку ионов хлора развиваются гиперполяризация постсинаптической мембраны и торможение нервных импульсов. У больных заболеваниями печени с проявлениями печеночной энцефалопатии уровень ГАМК в плазме повышен. Указанная гипотеза подтверждается наличием у больных с ПЭ высокого содержания в плазме и мозге ГАМК и ГАМК-подобных субстанций, наличием зрительных вызванных потенциалов, повышением количества ГАМК-рецепторов в мозге

Ведущее место в развитии печеночной энцефалопатии отводится состоянию системы детоксикации печени, в частности клеткам системы мононуклеарных фагоцитов, играющих важную роль в поддержании гомеостаза. Мононуклеарные фагоциты обеспечивают неспецифическую антибактериальную защиту организма. Секретируемьге макрофагами ранние провоспалительные, а затем противоспалительные цитокины контролируют первую линию защиты, обеспечивая рекрутирование и активизацию не только макрофагов, но и других защитных клеток (гранулоцитов, естественных киллеров).

Моноциты (макрофаги) обладают свойствами антигенпрезентирующих клеток — способностью прикреплять, захватывать и перерабаты-вать антиген до уровня пептидных фрагментов — эпитоиов, возможностью синтезировать широкий спектр собственных антигенов HLA I и И классов. Активированный макрофаг выполняет функции эффекторной клетки в защитных и повреждающих реакциях клеточного иммунитета — гиперчувствительности замедленного типа. Кроме того, антигенпредставляющие макрофаги принимают участие в захвате, переработке, «представлении» антигенов лимфоцитам. Антигенпредставляющие макрофаги являются наиболее мощными индукторами иммунного ответа.

В функциональном плане структурные образования паренхимы и стромы печени находятся в постоянном взаимодействии. К строме, помимо глиссоновои капсулы, портальных трактов, относятся сосудистые капилляры, синусоиды, представляющие систему узких каналов, расположенных между печеночными балками.

Интенсивность гематотканевого обмена в значительной степени зависит от скорости кровотока в синусоидах, что, в свою очередь, связано с особенностями их строения.

Изменение морфофункционального состояния макрофагов синусоидов во многом обеспечивает реализацию патогенных механизмов развития печеночной энцефалопатии. Нами установлено, что у больных хроническим гепатитом с начальными проявлениями печеночной энцефалопатии микроциркуляторное русло печени и ее синусоидальные капилляры на фоне характерных морфологических изменений, свойственных для основного процесса, подвержены реактивным изменениям При этом происходит набухание эндотелиальной выстилки капилляров за счет внутриклеточного отека эндотелиоцитов. В ряде случаев прослеживается пресинусоидальное пространство Диссе. Куц. феровские клетки выглядят набухшими, приобретают вид эпителиоидных клеток, часто образуя гранулему. Наблюдаются выраженный отек, дистрофические процессы и апоптоз гепатоцитов Интенсивность дистрофических изменений эндотелиоцитов и купферовских клеток синусоидов в сравнении с гепатоцитами печеночных балок выражена более слабо.

Поступающие в печень из системной циркуляции эндотоксины воздействуют на клетки эндотелиальной выстилки синусоидов и гепатоцитов, нарушая их функциональную активность, что проявляется продукцией и высвобождением белков острой фазы и угнетением печеночного синтеза белков. Наблюдаются синтез и секреция первичных медиаторов воспаления — интерлейкинов, среди которых провос-палительным действием обладают фактор некроза опухолей (TNF-a), интерлейкины-ip (IL-lp), -6 (IL-6), -8 (IL-8). В печеночных синусоидах происходит быстрая маргинация и адгезия нейтрофилов, экспрессия межклеточных адгезивных молекул (intracellular adhesion molecule — ICAM-1). Нейтрофильные адгезивные интегрины являются рецепторами и состоят из Мас-1 (CD-llb/CD-18) и лимфоцитарного функция — ассоциированного антигена-1 (CD-llb/CD-18). Эндотоксины и TNF-a индуцируют нейтрофилы к продукции ряда биологически активных молекул. При этом высвобождается большое количество перекиси водорода (Н2О2), активных радикалов кислорода (СЬ), эластазы. Под их влиянием наблюдается ингибирование активности каталазы пероксисом, угнетение гепатоцеллюлярной активности по нейтрализации перекиси водорода, других активных радикалов кислорода, образующихся в реакции пероксидации, увеличение объема гепатоцитов. Нарушение в гепатоцитах митохондриального дыхания способствует индукции гепатоцеллюлярного апоптоза — второго (наряду с некрозом) пути гибели клеток печени. В момент максимальной активности энергетического обмена клетки СМФ генерируют активные формы кислорода (АФК), обладающие мощным антимикробным и цитотоксическим действием, запускают процессы свободнорадикального окисления. Высокие концентрации АФК оказывают пагубное действие на клеточные мембраны гепатоцитов, способствуя нарушению их целостности, что проявляется цитолитическим синдромом. Инактивация негативного воздействия АФК на ткани осуществляется системой антиокси-дантной защиты (АОЗ), основными компонентами которой являются СОД, система глутатиона, аскорбиновая и мочевая кислоты, металлоферменты печени.

Выраженность процессов ПОЛ, параметров АОЗ, степени пероксилации липидных и белковых молекул у больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями печеночной энцефалопатии способствует снижению мощности ферментативного звена антиоксидантной системы, сдвигам окислительно-восстановительного потенциала в тиолдисульфидной системе в сторону окисления. Повышение пероксидации белков сочетается с увеличением содержания вторичных продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов, малонового диальдегида). Увеличение продуктов ПОЛ влечет за собой прогрессивное снижение активности ферментативного и неферментативного звена антирадикальной защиты, свидетельствующее об истощении ее компенсаторных возможностей.

Чрезвычайно широкий спектр активирующего действия цитокинов способствует повышению прокоагулянтнои активности, что дает право на существование повышенной внутрисосудистой прокоагулянтнои активности эндотелия, внутрисосудистой гиперкоагуляции — развитию сладж-синдрома на фоне системной гилокоагуляции, обусловленной тромбоцитопенией, нарушением плазменного звена коагуляции.

Известно, что тканевым макрофагам отводится ведущая роль в модуляции иммунного ответа. В распознавании антигенов важная роль принадлежит клеткам Купфера и эндотелиоцитам синусоидов.

При печеночной энцефалопатии преобладают Т-хелперы 2-го типа над клетками 1-го типа, что проявляется увеличением концентрации ЦИК, иммуноглобулинов классов М и G. Указанные изменения осложняют течение процесса в печени. Высокие концентрации TNF-a, IL-lp сочетаются с изменениями в интерфероновом статусе. У больных хроническими гепатитами с печеночной энцефалопатией отмечается снижение продукции IFN-a, IFN-y, повышение содержания сывороточ- ного интерферона.

Высокая активность цитокинов приводит к нарушению процессов захвата гепатоцитами желчных кислот из крови синусоидов, снижению активности К+,Ca+-АТФазы, развитию внутриклеточного холестаза. При этом в сыворотке крови повышается содержание холестерина, желчных кислот, активности ГГТП, наблюдается избыточное отложение компонентов желчи в печеночных клетках.

Полученные данные дают повод рассматривать патогенез печеночной эНцефалопатии у больных с хроническими заболеваниями печени с позиции проявлений печеночно-клеточной недостаточности, портосистемного шунтирования, морфофункционального состояния клеток системы мононуклеарных моноцитов. В настоящее время наиболее распространенной патогенетической моделью энцефалопатии, связывающей печень и головной мозг, является «гипотеза глии». Подразумевается, что имеет место избыточная концентрация в крови аммиака и других эндогенных эндотоксинов, которые на фоне пече-ночно-клеточной недостаточности, портосистемного шунтирования, нарушения активности клеток мононуклеарных фагоцитов изменяют постсинаптические рецепторы, процессы нейротрансмиссии, проницаемость ГЭБ, снижают обеспечение нейронов АТФ и в конечном итоге вызывают клинические проявления печеночной энцефалопатии.

Классификация печеночной энцефалопатииоснована на характере течения и особенностях нервно-психических симптомов.

Выделяют следующие формы течения печеночной энцефалопатии:

• Острую.
• Латентную.
• Клинически выраженную.

Особые формы:

• хроническая;
• рецидивирующая;
• гепатоцеребральную дегенерацию;
• спастический парапарез.

Роль психотерапии и поддержки пациентов

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой серьезное осложнение заболеваний печени, которое может значительно повлиять на психическое состояние пациента. В этом контексте психотерапия и поддержка пациентов играют важную роль в улучшении качества жизни и восстановлении психического здоровья.

Психотерапия может помочь пациентам справиться с эмоциональными и психологическими последствиями, связанными с диагнозом печеночной энцефалопатии. Часто пациенты испытывают страх, тревогу и депрессию, что может усугубить их состояние. Психотерапевтические методы, такие как когнитивно-поведенческая терапия, могут быть полезны для изменения негативных мыслительных паттернов и формирования более адаптивных стратегий совладания с болезнью.

Кроме того, поддержка со стороны семьи и друзей также имеет огромное значение. Эмоциональная поддержка может помочь пациентам чувствовать себя менее изолированными и более уверенными в своем лечении. Группы поддержки, где пациенты могут делиться своими переживаниями и получать советы от людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами, могут стать важным ресурсом.

Важно отметить, что психотерапия должна быть интегрирована в общий план лечения печеночной энцефалопатии. Врач может рекомендовать психотерапевта, который имеет опыт работы с пациентами, страдающими от хронических заболеваний. Это обеспечит более комплексный подход к лечению, учитывающий как физические, так и психические аспекты здоровья пациента.

В дополнение к индивидуальной психотерапии, семейная терапия может быть полезной для улучшения коммуникации и понимания между пациентом и его близкими. Это может помочь в создании поддерживающей среды, что, в свою очередь, способствует улучшению общего состояния пациента.

Также стоит отметить, что некоторые пациенты могут испытывать когнитивные нарушения, связанные с печеночной энцефалопатией. В таких случаях нейропсихологическая реабилитация может быть полезной для восстановления когнитивных функций и улучшения качества жизни. Специальные упражнения и тренировки могут помочь пациентам справляться с проблемами памяти и концентрации.

Таким образом, психотерапия и поддержка пациентов играют ключевую роль в комплексном лечении печеночной энцефалопатии. Они помогают не только справляться с эмоциональными и психологическими трудностями, но и способствуют улучшению общего состояния здоровья, что в конечном итоге может привести к более положительным результатам лечения.

Вопрос-ответ

Что чувствует человек при печеночной энцефалопатии?

Обычно к ним относят расстройства сознания (патологическая сонливость, фиксация взгляда, заторможенность с последующим развитием сопора, комы), нарушения сна (в дневное время пациент патологически сонлив, а в ночное предъявляет жалобы на бессонницу), нарушения поведения (раздражительность, эйфория, безучастность).

Наиболее ранним симптомом печеночной энцефалопатии является?

Основными симптомами печеночной энцефалопатии являются психические нарушения (нервозность, возбудимость, агрессивность, частые перепады настроения), внезапно возникающая мышечная слабость, подергивания отдельных мышечных волокон. У пациентов с печеночной энцефалопатией нарушается сознание вплоть до развития комы.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования. Печеночная энцефалопатия может развиваться на фоне хронических заболеваний печени, поэтому важно следить за состоянием здоровья и вовремя выявлять возможные проблемы.

СОВЕТ №2

Соблюдайте диету, рекомендованную врачом. Ограничение белка и употребление легко усваиваемых продуктов могут помочь снизить нагрузку на печень и улучшить общее состояние.

СОВЕТ №3

Избегайте алкоголя и токсичных веществ. Употребление алкоголя может усугубить состояние печени и привести к ухудшению симптомов энцефалопатии, поэтому важно полностью исключить его из рациона.

СОВЕТ №4

Обратите внимание на психическое здоровье. Печеночная энцефалопатия может вызывать изменения в настроении и когнитивные нарушения. Поддержка со стороны специалистов и близких может помочь справиться с этими симптомами.