Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЕ) — серьезное неврологическое состояние, возникающее из-за недостатка кислорода и кровоснабжения мозга, что может привести к необратимым повреждениям нейронов и нарушению функций центральной нервной системы. В статье рассматриваются причины, механизмы развития, клинические проявления и методы диагностики ГИЕ, а также современные подходы к лечению и реабилитации. Понимание этой патологии важно для медицинских специалистов, так как своевременное распознавание и адекватное вмешательство могут улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Причины патологии

Постгипоксическая энцефалопатия — это довольно распространенное заболевание. Гипоксия, которую испытывает плод, приводит к недостатку кислорода в мозге, что, в свою очередь, вызывает гибель определенного числа нейронов. Во время беременности гипоксию могут вызвать следующие факторы:

• сердечная недостаточность у матери;
• сахарный диабет 1 или 2 типа у женщины;
• токсическое воздействие алкоголя, табака и наркотиков;
• несовместимость резус-фактора между матерью и плодом;
• многоплодная беременность.

Дети, рожденные после срока, также часто сталкиваются с гипоксией. Дополнительным фактором, способствующим кислородному голоданию плода, является угроза выкидыша или преждевременные роды. Заболевание может развиться непосредственно в процессе родов по следующим причинам:

• значительная кровопотеря;
• неправильное положение плода;
• обвитие пуповиной;
• стимуляция родовой деятельности;
• преждевременный прокол амниотического пузыря.

Таким образом, причины возникновения данной патологии у детей могут быть связаны как с внутриутробным развитием, так и с осложнениями во время родов или родовой травмой.

При гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных (ГИЭ) в первую очередь наблюдается асфиксия — состояние, при котором младенец не может сделать первый вдох.

Приобретенная энцефалопатия может проявиться в первые недели жизни ребенка. Она может быть вызвана врожденным пороком сердца или нарушениями дыхательной функции.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия представляет собой серьезное состояние, возникающее в результате недостатка кислорода и кровоснабжения мозга. Эксперты подчеркивают, что данное заболевание чаще всего наблюдается у новорожденных, особенно тех, кто родился преждевременно или с низким весом. Важным аспектом является ранняя диагностика и своевременное вмешательство, которые могут значительно улучшить прогноз. Специалисты отмечают, что комплексный подход к лечению, включающий нейропротективные методы и реабилитацию, способствует восстановлению функций мозга. Однако, несмотря на достижения медицины, последствия гипоксически-ишемической энцефалопатии могут быть длительными и требовать постоянного наблюдения и поддержки со стороны медицинских работников и семьи.

15:00 18.02.2023 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия: дифференциальная диагностика

Особенности развития и симптомы

Головной мозг является важнейшей частью центральной нервной системы человека. Кислородное голодание приводит к недостатку кислорода в тканях мозга, в результате чего нарушается нормальный кровоток и замедляются метаболические процессы. Недостаток питания приводит к отмиранию нейронов некоторых участков мозга, что чревато развитием ряда неврологических нарушений.

Нарушение кровообращения в тканях головного мозга новорожденного влечет за собой быстрое нарастание отека. Отечность тканей провоцирует повышение давления, в результате чего и происходит гибель нейронов.

Опытный врач распознает симптомы гипоксической энцефалопатии в первые минуты после появления ребенка на свет. О нарушении функционирования нервной системы свидетельствуют следующие симптомы:

• слабый или запоздалый первый крик новорожденного;
• снижение рефлексов;
• капризность, постоянный плач;
• синеватый оттенок кожи.

Диагностика гипоксической энцефалопатии, как правило, проводится в первый часы после появления на свет.

Стадия ГИЭ	Клинические проявления	Прогноз
Легкая	Повышенная возбудимость, тремор, гипертонус, нарушение сна	Обычно полное восстановление
Умеренная	Летаргия, гипотония, судороги, угнетение рефлексов	Возможно развитие неврологических нарушений (ДЦП, задержка развития)
Тяжелая	Кома, отсутствие рефлексов, апноэ, полиорганная недостаточность	Высокая смертность, тяжелые неврологические последствия у выживших

Интересные факты

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЕ) — это состояние, возникающее в результате недостатка кислорода и кровоснабжения мозга. Вот несколько интересных фактов об этом заболевании:

1. Причины и последствия: ГИЕ чаще всего наблюдается у новорожденных, особенно у тех, кто родился с асфиксией (недостатком кислорода) во время родов. Это состояние может привести к серьезным неврологическим последствиям, включая церебральный паралич, задержку развития и эпилепсию.

2. Методы диагностики: Для диагностики ГИЕ используются различные методы, включая нейровизуализацию (например, магнитно-резонансную томографию) и электроэнцефалографию. Эти методы помогают оценить степень повреждения мозга и определить оптимальные подходы к лечению.

3. Лечение и реабилитация: Современные подходы к лечению ГИЕ включают гипотермическую терапию, которая предполагает снижение температуры тела новорожденного для уменьшения метаболических процессов и защиты нейронов от повреждений. Раннее вмешательство и реабилитация играют ключевую роль в улучшении долгосрочных исходов для детей, перенесших ГИЕ.

15:00 11.02.2023 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия: факторы риска

Формы патологии

В зависимости от степени поражения нервной системы у новорожденных выделяют три уровня тяжести заболевания:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая степень энцефалопатии.

Легкая форма болезни проявляется нарушениями сна, трудностями с засыпанием и пробуждением, легкой тревожностью и подергиванием подбородка. У малыша отмечается повышенная рефлекторная активность. Ребенок может быть беспокойным, часто без видимой причины вскрикивать и плохо спать. Для этой стадии характерно внезапное увеличение двигательной активности при одновременном снижении глотательных и сосательных рефлексов. Заболевание эффективно лечится в первые недели после рождения и, как правило, не оставляет негативных последствий.

При гипоксической энцефалопатии средней степени тяжести наблюдаются следующие симптомы:

• ослабление врожденных рефлексов;
• локальные неврологические нарушения;
• снижение мышечного тонуса;
• беспокойство и частые крики без видимой причины.

Неврологические нарушения на этой стадии могут проявляться косоглазием, птозом и ослаблением век.

Тяжелая форма гипоксической энцефалопатии у новорожденных сопровождается такими симптомами:

• частые судороги приступообразного характера;
• полное отсутствие рефлексов, свойственных новорожденным;
• критически низкое артериальное давление;
• слабый пульс;
• отсутствие мышечного тонуса.

Тяжелая форма заболевания может также привести к нарушениям в работе различных внутренних органов.

Лечение патологии

Лечение назначается в зависимости от степени патологии. Причиной легкой степени энцефалопатии является нарушение мозгового кровообращения, поэтому все симптомы благополучно исчезают при нормализации кровообращения. Причиной заболевания средней степени тяжести является отек тканей и последующее повышение внутричерепного давления.

Лечение средней и тяжелой степени болезни основано на приеме следующих препаратов:

• противосудорожные препараты;
• лекарства для стимуляции работы сердечно-сосудистой системы;
• противоотечные препараты.

Медикаментозное лечение включает большой перечень препаратов и подбирается индивидуально для каждого случая болезни у новорожденных.

Ребенок содержится в стационаре длительное время. Состояние здоровья малыша требует тщательного контроля на протяжении как минимум первых двух недель жизни. В дальнейшем решение о продлении лечения в стационаре принимается врачом, в зависимости от тяжести поражения мозга у пациента.

Целью лечения в стационаре является:

• насыщение тканей кислородом;
• нормализация дыхательной функции;
• снятие отечности тканей мозга;
• нормализация внутричерепного давления.

В дальнейшем после снятия острых симптомов, ребенку показан курс физиотерапевтических процедур для нормализации всех метаболических процессов головного мозга.

После выписки из стационара лечение продолжается в домашних условиях с обязательным осмотром врачом каждые три-четыре дня. Так как при энцефалопатии часто развиваются судорожные припадки, прием противосудорожных препаратов может продолжаться вплоть до полугода, в зависимости от тяжести симптомов.

Домашнее лечение во многом зависит от того, как малыш развивается. Если задержек в развитии нет, а судорожные припадки больше не повторяются, ребенку достаточно регулярного осмотра неврологом, без дополнительного лечения дома.

При обширном повреждении центральной нервной системы, лечение продолжается длительно и корректируется, в зависимости от состояния пациента.

Энцефалопатия – лечение головного мозга, симптомы энцефалопатии

Возможные последствия и прогноз

Наиболее оптимистичный прогноз наблюдается при легкой степени заболевания. В таких случаях лечение включает в себя насыщение крови кислородом и восстановление нормального кровообращения в мозге. Обычно тревожные симптомы исчезают в течение первой недели жизни ребенка, и негативные последствия, а также неврологические расстройства не фиксируются.

В остальных ситуациях существует вероятность возникновения следующих осложнений:

• задержка в развитии ребенка;
• нарушения мозговой функции;
• сбои в работе некоторых внутренних органов;
• локальные неврологические расстройства;
• гидроцефалия;
• вегетативные расстройства;
• эпилепсия.

Нарушения мозговой функции могут проявляться в виде трудностей с длительной концентрацией и ухудшением памяти. Существует высокая вероятность того, что такие дети будут испытывать трудности в учебе из-за недостатка усидчивости.

Задержка в развитии может проявляться в виде логопедических проблем и замедления роста. В таких случаях ребенку необходимо лечение в специализированных медицинских учреждениях.

Сбои в работе внутренних органов требуют внимательного наблюдения за симптомами и своевременного лечения при их ухудшении. Решить эту проблему можно только при условии, что на тревожные симптомы будет обращено внимание вовремя.

Гидроцефалия, возникающая в результате энцефалопатии, требует незамедлительного лечения, включая хирургическое вмешательство. Это заболевание может привести к различным неврологическим нарушениям.

При тяжелой степени энцефалопатии существует высокий риск развития эпилепсии, что связано с нарушением функционирования определенных участков мозга и гибелью нейронов. В результате этого у пациентов наблюдается повышенная возбудимость определенных областей мозга, что может приводить к судорожным приступам. Тем не менее, раннее начало лечения приобретенной эпилепсии часто позволяет эффективно справиться с судорогами.

Наиболее серьезными осложнениями перинатальной гипоксической ишемической энцефалопатии (ПГИЭ) являются эпилепсия, гидроцефалия и детский церебральный паралич. Поэтому крайне важно строго следовать рекомендациям врача.

Перинатальная гипоксия является распространенным осложнением, возникающим при патологиях беременности и родов, и диагностируется у новорожденных в 5% случаев. Перинатальные повреждения мозга составляют более 60% всех заболеваний нервной системы у детей и непосредственно способствуют развитию таких состояний, как детский церебральный паралич и минимальная мозговая дисфункция.

Если асфиксия продолжается, то компенсаторные механизмы не могут обеспечить жизнедеятельность нервных клеток, и они начинают погибать. Чем больше объем пораженной мозговой ткани, тем менее благоприятным будет прогноз для ребенка. В некоторых случаях гипоксия может привести к кровоизлияниям в мозг, что увеличивает риск неблагоприятного исхода.

У доношенных новорожденных чаще всего страдает кора головного мозга – серое вещество. Последствия для здоровья будут зависеть от объема и расположения поврежденных нейронов. Если асфиксия была тяжелой и острой, может пострадать ствол головного мозга, который отвечает за дыхание и сердцебиение, что представляет серьезную угрозу для жизни ребенка.

Как избежать заболевания

Серьезный подход к планированию беременности и тщательное обследование матери во время вынашивания ребенка – это гарантия успешного течения беременности и отсутствия осложнений у новорожденного малыша. Женщины с хроническими заболеваниями, такими как эпилепсия или диабет, должны пройти комплексное обследование до зачатия ребенка. Добившись компенсации собственного заболевания перед зачатием, каждая женщинам имеет высокий шанс выносить и родить абсолютно здорового малыша.

Так как причиной патологии у младенцев является гипоксия во внутриутробном периоде, долг каждой женщины заключается в отказе от вредных привычек во время вынашивания ребенка.

Избежать осложнений во время родов поможет тщательное обследование и ведение беременности квалифицированным врачом.

Общие понятия

Энцефалопатия представляет собой органические (необратимые) изменения в головном мозге, вызванные дистрофическими процессами в мозговой ткани. Эти изменения приводят к нарушениям в функционировании головного мозга, которые могут варьироваться от незначительных до серьезных. В медицинской практике выделяют различные виды энцефалопатий, основываясь на причинах их возникновения.

Постгипоксическая энцефалопатия (ПЭ) возникает в результате продолжительной гипоксии – недостатка кислорода, поступающего к нейронам мозга из-за нарушенного кровообращения. Перинатальная ПЭ характеризуется нарушениями мозговых функций у новорожденных, которые обусловлены гипоксией, возникшей во время беременности или в процессе родов. К причинам перинатальной ПЭ можно отнести:

• обвитие пуповиной шеи новорожденного;
• недоношенность;
• высокая масса тела при рождении.

Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Постгипоксическая энцефалопатия не является редким заболеванием. Гипоксия, перенесенная плодом, вызывает кислородное голодание мозга, в результате чего происходит гибель некоторого количества нейронов. В период вынашивания ребенка гипоксию могут спровоцировать следующие факторы:

• сердечная недостаточность у женщины;
• сахарный диабет 1 или 2 типа у матери;
• токсическое воздействие алкоголя, никотина, наркотических веществ;
• несовместимость резус-фактора матери и плода;
• многоплодная беременность.

Гипоксию часто переносят дети, рожденные переношенными. Еще один фактор, провоцирующий кислородное голодание плода – это угроза срыва или преждевременные роды.

Заболевание может развиться непосредственно в процессе родов по следующим причинам:

• сильная кровопотеря;
• неправильное положение плода;
• обвитие;
• стимуляция родовой деятельность;
• преждевременный прокол пузыря.

Таким образом, причины развития патологии у детей могут быть обусловлены как внутриутробным развитием, так и осложненными родами или родовой травмой.

Приобретенная энцефалопатия проявляется в первую недели жизни ребенка. Она может быть спровоцирована врожденным пороком сердца или нарушением дыхательной функции.

В зависимости от степени поражения нервной системы, различают три степени тяжести болезни у младенцев:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая степени энцефалопатии.

Легкая форма заболевания характеризуется нарушением сна, проблемами с засыпанием и пробуждением, легкой беспокойностью и подергиванием подбородка. У ребенка наблюдается повышенная рефлекторная деятельность. Малыш беспокоен, часто беспричинно вскрикивает и плохо спит. Для этой формы характерно беспричинное повышение двигательной активности, с одновременным снижением глотательного и сосательного рефлексов. Заболевание успешно лечится в первые несколько недель после рождения и в дальнейшем не оставляет негативных последствий.

При гипоксической энцефалопатии средней степени тяжести наблюдаются следующие симптомы:

• слабость естественных врожденных рефлексов;
• неврологические нарушения локального характера;
• ослабление мышц тела;
• беспокойство, частые крики без причины.

Неврологические нарушения при средней степени тяжести болезни характеризуются косоглазием, птозом, ослаблением века.

Тяжелая форма гипоксической энцефалопатии у младенцев сопровождается следующими симптомами:

• частые судорожные состояния приступообразного характера;
• полное отсутствие рефлексов, характерных для новорожденных;
• критически сниженное артериальное давление;
• слабый пульс;
• полное отсутствие мышечного тонуса.

Тяжелая форма патологии может сопровождаться нарушением работы различных внутренних органов.

Лечение назначается в зависимости от степени патологии. Причиной легкой степени энцефалопатии является нарушение мозгового кровообращения, поэтому все симптомы благополучно исчезают при нормализации кровообращения. Причиной заболевания средней степени тяжести является отек тканей и последующее повышение внутричерепного давления.

Лечение средней и тяжелой степени болезни основано на приеме следующих препаратов:

• противосудорожные препараты;
• лекарства для стимуляции работы сердечно-сосудистой системы;
• противоотечные препараты.

Медикаментозное лечение включает большой перечень препаратов и подбирается индивидуально для каждого случая болезни у новорожденных.

Сразу после рождения, ребенка помещают в кувез. Малышам с такой патологией противопоказано тугое пеленание, громкие звуки и яркий свет. Малыш обязательно содержится при температуре не ниже 250С. В большинстве случаев, новорожденным устанавливается система для вентиляции легких.

Ребенок содержится в стационаре длительное время. Состояние здоровья малыша требует тщательного контроля на протяжении как минимум первых двух недель жизни. В дальнейшем решение о продлении лечения в стационаре принимается врачом, в зависимости от тяжести поражения мозга у пациента.

Целью лечения в стационаре является:

• насыщение тканей кислородом;
• нормализация дыхательной функции;
• снятие отечности тканей мозга;
• нормализация внутричерепного давления.

В дальнейшем после снятия острых симптомов, ребенку показан курс физиотерапевтических процедур для нормализации всех метаболических процессов головного мозга.

После выписки из стационара лечение продолжается в домашних условиях с обязательным осмотром врачом каждые три-четыре дня. Так как при энцефалопатии часто развиваются судорожные припадки, прием противосудорожных препаратов может продолжаться вплоть до полугода, в зависимости от тяжести симптомов.

Домашнее лечение во многом зависит от того, как малыш развивается. Если задержек в развитии нет, а судорожные припадки больше не повторяются, ребенку достаточно регулярного осмотра неврологом, без дополнительного лечения дома.

При обширном повреждении центральной нервной системы, лечение продолжается длительно и корректируется, в зависимости от состояния пациента.

Перинатальная ГИЭ является осложнением патологии протекания беременности и родов. Развитию патологии могут способствовать:

• тяжелые осложнения беременности – преэклампсия и эклампсия;
• проблемы с плацентой: предлежание либо преждевременная отслойка;
• многоплодие;
• возраст матери более 35 лет (особенно при первых родах);
• хроническая интоксикация беременной (вдыхание токсических веществ при неблагоприятных условиях труда, курение);
• заболевания матери вирусной или бактериальной этиологии во время беременности, а также хронические инфекции и заболевания внутренних органов;
• нарушения функционирования сердечнососудистой системы плода;
• инфицирование околоплодных вод.

Наиболее частыми причинами ПГИЭ являются родовые травмы и неправильное ведение кесарева сечения. Они приводят к повреждению сосудов головного мозга новорожденного.Симптомы и синдромы энцефалопатии гипоксического генеза у новорожденных:

• Слабая реакция на световые, звуковые, тактильные раздражения.
• Вздрагивания, подергивания конечностями.
• Возбужденное состояние, частый беспричинный плач.
• Поверхностный и беспокойный сон с частыми пробуждениями.
• Неестественно частые срыгивания.
• Судорожные припадки.
• Увеличенные размеры головы в целом и большого родничка, в частности (гидроцефалия).
• Снижение вплоть до полного угнетения основных рефлексов – сосательного и глотательного.
• Ослабление мышечного тонуса – возможно появление лицевой асимметрии, косоглазия.
• Снижение либо полное отсутствие активности.
• Коматозное состояние с полным отсутствием основных рефлексов и ответа на болевые раздражители. Такое тяжелое состояние сопровождается снижением артериального давления, нарушением сердечной и дыхательной деятельности.

В зависимости от тяжести проявлений заболевания гипоксическая энцефалопатия подразделяется на 3 степени либо стадии:

1. Легкая степень, или компенсаторная стадия. Проявляется повышенной возбудимостью, но иногда – неопасным угнетением нервной системы. Лечение начинают проводить в родильном доме. После выписки ребенок наблюдается у невролога детской поликлиники.
2. Среднетяжелая степень, или субкомпенсаторная стадия. Характерна угнетением центральной нервной системы с появлением судорог, гидроцефалии и внутричерепной гипертензии. Лечение начинается в родильном доме, затем ребенка переводят в стационар до стабилизации состояния.
3. Тяжелая степень или терминальная стадия. Прекращается снабжение мозга кислородом, происходит угнетение ЦНС до прекоматозного или коматозного состояния. Лечение проводится только в условиях реанимации.

Есть множество причин ГИЭ. Любая травма и много различных заболеваний могут привести к недостаточному поступлению кислорода в мозг. Некоторые общие причины гипоксии:

• Нарушение дыхания;
• Блокировка или разрыв кровеносных сосудов;
• Воздействие окиси углерода или отравление цианидами;
• Передозировка наркотиков;
• Утопление;
• Недостаток кислорода из-за вдыхания дыма;
• Чрезвычайно низкое кровяное давление;
• Удушение;
• Нахождение на больших высотах;
• Удушье;
• Сжатие или повреждение трахеи;
• Осложнения после общего наркоза ;
• Заболевания, вызывающие паралич дыхательных органов и мышц, такие как миастения и синдром Гийена-Барре.

Обычно наблюдается сочетание нескольких синдромов. Особенностью острого периода является доминирование общемозговых нарушений без выраженных локальных симптомов. При легкой форме поражения мозга (оценка по шкале Апгар 6 – 7 баллов) характерным является синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Основными проявлениями синдрома являются усиление спонтанной двигательной активности, беспокойный поверхностный сон, удлинение периода активного бодрствования, трудность засыпания, частый немотивированный плач, оживление безусловных врожденных рефлексов, мышечная дистония, повышение коленных рефлексов, конечностей и подбородка.

У недоношенных синдром нервно-рефлекторной возбудимости в 94% случаев является клиническим признаком понижения порога судорожной готовности, что подтверждается данными электроэнцефалографии (ЭЭГ). Больные, у которых, по данным ЭЭГ, имеется снижение порога судорожной готовности, должны рассматриваться в группе риска по судорожному синдрому.

Типичной является брахиоцефалическая форма головы с увеличенными лобными буграми или долихоцефалическая – с нависающим кзади затылком. Отмечается симптом Грефе, симптом “заходящего солнца”, непостоянный горизонтальный , сходящее . Выявляется мышечная дистония, больше в дистальных отделах конечностей в виде симптома “тюленьих лапок” и “пяточных стопок”.

У большинства детей, особенно в первые дни жизни, эти явления сочетаются с пароксизмами вздрагиваний, спонтанным рефлексом Моро, нарушением сна, симптомом Арлекино, общим и локальным цианозом. Развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома на 3 – 5-й день жизни может являться признаком перивентрикулярного кровоизлияния.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром может быть изолированным, но чаще сочетается с синдромом угнетения или коматозным синдромом. Синдром угнетения проявляется вялостью, гиподинамией, снижением спонтанной активности, общей мышечной гипотонией, гипорефлексией, угнетением рефлексов новорожденных, снижением рефлексов сосания и глотания.

Наблюдаются локальные симптомы в виде расходящегося и сходящегося , асимметрия и отвисание нижней челюсти, асимметрия мимической мускулатуры, бульбарные и псевдобульбарные симптомы. Синдром характеризует течение острого периода гипоксической и в конце первого месяца жизни обычно исчезает. В остром периоде синдром угнетения может являться предвестником и развития коматозного синдрома.

Коматозный синдром является проявлением тяжелого состояния новорожденного, по шкале Апгар оценивается 1 – 4 балла. В клинической картине выявляются выраженная вялость, адинамия, мышечная гипотония до атонии, врожденные рефлексы не выявляются, зрачки сужены, реакция на свет незначительная или отсутствует.

Нет реакции на болевые раздражители, “плавающие” движения глазных яблок, горизонтальный и вертикальный , сухожильные рефлексы угнетены. Дыхание аритмичное, с частыми апное, тоны сердца глухие, пульс аритмичный, артериальное давление низкое. Могут отмечаться приступы с преобладанием тонического компонента.

Возникает в результате гипоксического , гипомагнемии или внутричерепных кровоизлияний. Проявляется в первые дни жизни тонико-клоническими или тоническими судорогами. Наряду с этим наблюдаются локальные клонические или гемиконвульсии. Судорожные припадки у новорожденных отличаются кратковременностью, внезапным началом, отсутствием закономерности повторения и зависимости от состояния сна или бодрствования, режима кормления и других факторов.

наблюдаются в виде мелкоамплитудного , кратковременной остановки дыхания, тонического спазма глазных яблок по типу пареза взора вверх, имитации симптома “заходящего солнца”, автоматических жевательных движений, пароксизмов клонуса стоп, вазомоторных реакций. Эти по своему характеру иногда напоминают спонтанные движения ребенка, что затрудняет диагностику.

Наблюдаются генерализованные судорожные припадки (тонико-клонические, клонические, тонические), абортивные, фокальные, гемиконвульсивные, полиморфные припадки, простые и сложные . По частоте преобладают полиморфные формы припадков. У недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией пропульсивные и импульсивные пароксизмы в изолированном виде не встречаются, а наблюдаются только в составе полиморфных припадков.

Бывают пароксизмы в виде спазма взора и нистагмом, имитацией “симптома заходящего солнца”. Нередко наблюдаются приступы покраснения и побледнения кожных покровов с усиленным потоотделением, иногда срыгиваниями. После 3 – 4 месяцев жизни, по мере появления способности удерживать голову, появляются “кивки”, “кливки”, а с 6 – 7 месяцев – “поклоны” (сгибание туловища вперед-назад).

Такие особенности судорожного синдрома у недоношенных детей, как нестабильность клинических проявлений с преобладанием полиморфных , наличие абортивных форм припадков, а также сложных абсансов с имитацией безусловных рефлексов новорожденных (первой фазы рефлекса Моро, асимметричного шейно-тонического рефлекса) являются, вероятно, следствием незрелости структур головного мозга.

Синдром двигательных нарушений выявляется с первых недель жизни, может протекать с мышечной гипотонией или гипертонией. При появлении синдрома двигательных нарушений с мышечной гипотонией отмечается снижение спонтанной двигательной активности, угнетение сухожильных рефлексов и врожденных безусловных рефлексов новорожденных.

Синдром двигательных нарушений с мышечной гипотонией встречается изолированно, а также в сочетании с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости с понижением порога судорожной готовности. Неблагоприятно сочетание синдрома двигательных нарушений и судорожного синдрома.

Большую диагностическую роль приобретает шейно-тонические симметричный и асимметричный рефлексы, задержка формирования выпрямительных лабиринтных цепных тонических рефлексов. При наличии в структуре данного синдрома задержки психического развития у детей к месячному возрасту наблюдается недостаточно устойчивая фиксация взгляда, кратковременное прослеживание с быстрым истощением.

Нет реакции на голос матери, слухового сосредоточения. К 2 – 3-месячному возрасту наблюдается недостаточное оживление при общении, крик маловыразителен, гуление отсутствует, дети отыскивают источник звука глазами без поворота головы, появляется редкая, трудно вызываемая улыбка. К полугоду – недостаточно активно интересуются игрушками и окружающими предметами, недостаточно реагируют на присутствие матери, гуление малоактивное и непродолжительное, манипуляции с предметами задержаны, нет активного внимания.

Легкая

Средняя

Тяжелая

Симптомы гипоксически-ишемической энцефалопатии

Симптомы включают в себя:

• Легкие случаи гипоксии:
  • Сложность концентрации внимания;
  • Проблемы со зрением;
  • Плохая координация;
  • Интенсивные эмоции;
  • Сильная сонливость.
• Тяжелые случаи гипоксии:
  • Судороги;
  • Потеря сознания;
  • Синий цвет кожи или губ;
  • Затрудненное дыхание.

Головной мозг является важнейшей частью центральной нервной системы человека. Кислородное голодание приводит к недостатку кислорода в тканях мозга, в результате чего нарушается нормальный кровоток и замедляются метаболические процессы. Недостаток питания приводит к отмиранию нейронов некоторых участков мозга, что чревато развитием ряда неврологических нарушений.

Нарушение кровообращения в тканях головного мозга новорожденного влечет за собой быстрое нарастание отека. Отечность тканей провоцирует повышение давления, в результате чего и происходит гибель нейронов.

Опытный врач распознает симптомы гипоксической энцефалопатии в первые минуты после появления ребенка на свет. О нарушении функционирования нервной системы свидетельствуют следующие симптомы:

• слабый или запоздалый первый крик новорожденного;
• снижение рефлексов;
• капризность, постоянный плач;
• синеватый оттенок кожи.

Диагностика гипоксической энцефалопатии, как правило, проводится в первый часы после появления на свет.

Лечение

Лечение гипоксически-ишемической энцефалопатии зависит от причин ее возникновения и степени повреждения мозга. В процессе терапии могут использоваться следующие методы:

• Если мозговая деятельность остановилась, но повреждения незначительные, применяются поддерживающие жизнь процедуры;
• Механическая вентиляция легких может быть необходима, если пациент не способен дышать самостоятельно;
• Для поддержки сердечно-сосудистой системы назначаются соответствующие медикаменты, которые помогают поддерживать работу сердца и уровень артериального давления;
• В случае возникновения судорог могут быть прописаны противосудорожные средства или общая анестезия;
• Охлаждение организма – гипоксическое повреждение мозга часто связано с повышенной температурой. Для ее снижения могут использоваться различные методы охлаждения;
• Гипербарическая оксигенация – этот метод применяется при отравлении угарным газом.

В остром периоде заболевания ребенок проходит лечение в специализированном отделении патологии, где созданы необходимые условия. Проводится оксигенотерапия, а при необходимости – питание через зонд. Все жизненные показатели тщательно контролируются. При необходимости выполняются спинномозговые пункции. Назначение медикаментов зависит от выраженности симптомов.

Для снижения гипертензионного синдрома используется дегидратация с помощью препарата Маннитол. Для купирования и предотвращения судорог назначаются мощные противосудорожные средства, такие как Фенобарбитал и Диазепам. Для улучшения кровообращения в головном мозге применяются ноотропные препараты, включая Кортексин, Ноотропил, Актовегин и Кавинтон.

Описание гипоксически-ишемической энцефалопатии

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – состояние, при котором мозг не получает достаточное количество кислорода.

ГИЭ может быть смертельной. Клетки мозга начинают отмирать всего через пять минут после прекращения поступления к ним кислорода. Болезнь также может вызвать долговременные осложнения, в том числе проблемы умственного развития, судороги и церебральный паралич.

Факторы риска гипоксически-ишемической энцефалопатии

• Острая гипотония у матери
• Кровь с низким содержанием кислорода из-за недостаточной работы легких
• Сердечные осложнения
• Травмы, вызванные узким клиническим тазом
• Травмы, связанные с осложнениями пуповины
• Нарушение кровоснабжения мозга в процессе родов
• Остановка дыхания или гипоксия
• Кровотечения во время родов
• Медицинская небрежность
• Выпадение пуповины
• Отслойка плаценты
• Давление на череп, приводящее к изменению его формы и, как следствие, к кровотечению или ишемии
• Низкое расположение плаценты
• Стрессовые ситуации во время родов
• Травмы
• Разрыв матки

Инсульт плода также повышает риск возникновения гипоксии-ишемической энцефалопатии. К факторам, способствующим инсульту плода, относятся:

• Проблемы со свертываемостью крови
• Нарушения кровотока в плаценте
• Аномальные сосуды, которые могут привести к разрывам
• Высокое или низкое артериальное давление у матери
• Инфекции у матери, особенно воспалительные процессы в области таза

Любые травмы, осложнения или заболевания, которые уменьшают приток крови и кислорода к мозгу, представляют собой факторы риска для ГИЭ.

Гипердиагностика и неэффективная терапия ишемической энцефалопатии

Обычно церебральная ишемия проявляет себя в первые сутки после рождения. Легкая энцефалопатия проходит довольно быстро, а при тяжелой степени может быть ложный «светлый промежуток», несколько часов или дней улучшения, за которым следует резкое ухудшение. Поэтому для постановки диагноза используют необходимо полное обследование.

Детская неврология – одна из немногих областей отечественной медицины, в которой большинство врачей не следят за новейшими рекомендациями по диагностике и лечению ПЭП. И если новорожденных малышей с поражением мозга в нашей стране выхаживают очень хорошо, то «последствия ПЭП» лечат неправильно и необоснованно.

• У новорожденных малышей и детей первых 3-6 месяцев жизни есть особенности, которые ошибочно принимают за энцефалопатию. Например, вздрагивания, усиленный мышечный тонус, симптом Грефе – все это норма для малышей до полугода. Большинство педиатров и неврологов, к сожалению, об этом не знают.
• Осмотр испуганного или сонного малыша – еще одна причина гипердиагностики церебральной ишемии. В таких случаях он может быть излишне возбужден или вял.
• Следствием избыточной диагностики обычно бывает назначение ненужных медикаментов. Такие препараты не помогают детям с реальными последствиями гипоксии, а уж для здоровых малышей они и вовсе не нужны.

Врач выполнит медицинский осмотр. Как правило, история заболевания является наиболее важным фактором при постановке диагноза.

Тесты могут включать в себя следующее:

• Анализы крови;
• Снимки внутренних органов и структыр организма. Для этих целей может применяться:
• Проверяется деятельность сердца и мозга. Для этого используются:
  • Метод вызванных потенциалов.

Профилактика гипоксически-ишемической энцефалопатии

В большинстве случаев гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) возникает неожиданно и не поддается профилактике. Для того чтобы минимизировать риск серьезного или длительного повреждения головного мозга после прекращения поступления кислорода, необходимо как можно быстрее оказать помощь пострадавшему.

Нарушения функционирования головного мозга, возникающие из-за продолжительной нехватки кислорода, составляют симптоматический комплекс, известный как ГИЭ. Мозговые изменения могут быть вызваны такими состояниями, как кома, инсульт или длительная искусственная вентиляция легких. Хотя указанные причины чаще встречаются у взрослых, гипоксически-ишемическая энцефалопатия чаще всего наблюдается у новорожденных.

Особенности патологии

Дефицит кислорода неизбежно отражается на функционировании организма. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных случается часто: как у доношенных деток, так и недоношенных. У 10% младенцев, перенесших ее, в дальнейшем ставят диагноз «ДЦП». Именно поэтому будущая мать должна чаще бывать на свежем воздухе и точно соблюдать рекомендации врача, чтобы снизить риск гипоксии до минимума.

У взрослых частой причиной патологии становятся травмы или имеющиеся серьезные заболевания. Если при приступе удушья помощь не будет оказана вовремя, то есть серьезный риск летального исхода или инвалидности. Немаловажную роль играет и степень тяжести патологии, чем она выше, тем меньше шансов у человека на возврат к полноценной жизни.

Когда наступает кислородное голодание в важнейшей части центральной нервной системы, это приводит к дефициту этого вещества в клетках мозга, что замедляет кровоток и все метаболические процессы. При таком недостатке питания нейроны мозга в некоторых участках органа начинают отмирать, приводя к неврологическим нарушениям.

Ускоряет процесс отек мозга, возникающий также из-за сбоя в кровообращении. Давление растет, и клетки начинают быстрее гибнуть. Чем быстрее проходит процесс, тем больше шансов на то, что повреждения будут необратимыми.

Причины возникновения

Гипоксическая энцефалопатия у взрослых и детей развивается по различным причинам. Знание этих факторов имеет большое значение для принятия необходимых мер по ее предотвращению.

У взрослых

Гипоксическая ишемическая энцефалопатия возникает на фоне нехватки кислорода, к чему приводят следующие причины:

• состояние удушья;
• удушение;
• сбой дыхательной системы любого рода происхождения;
• наркотическая зависимость, передозировка;
• патологии кровеносной системы, приводящие к ее непроходимости или разрыву;
• цианид, окись углерода — отравление;
• длительное пребывание в задымленном месте;
• травма трахеи;
• остановка сердца;
• болезни, приводящие к параличу мышечной ткани дыхательной системы.

Острая гипоксическая энцефалопатия наступает, если кислород не поступал в организм несколько минут. Это тяжелое течение патологии, которое чаще всего заканчивается летальным исходом. Зафиксированы единичные случаи, когда люди выживали, но для них это заканчивалось тяжелой формой серьезных психических болезней.

У новорожденных

Причины возникновения такого состояния у новорожденного могут быть следующими:

• удушение во время родов, вызванное недостаточной активностью родовой деятельности;
• преждевременные роды или наличие патологий, таких как выпадение пуповины;
• инфекционные заболевания у матери;
• различные физические факторы, включая загрязненный воздух и радиационное воздействие.

Асфиксия у новорожденных является наиболее распространенной причиной, способствующей развитию ГИЭ. Врачи выделяют несколько факторов риска, способствующих ее появлению:

• острая гипотония у роженицы;
• недоразвитие легких, что приводит к нехватке кислорода в крови;
• нарушения в работе сердца;
• травмы плода из-за узкого таза матери или проблем с пуповиной;
• осложнения в процессе родов, травмы, стрессовые ситуации;
• гипоксия;
• родовые кровотечения;
• небрежность медицинского персонала;
• отслойка плаценты;
• изменение формы черепа плода под давлением;
• родовые травмы, разрывы матки;
• низкое предлежание плаценты.

Степени тяжести и характерные симптомы

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия имеет 3 степени тяжести, для которых характерны свои проявления. По ним врачи часто дают предварительную характеристику повреждений мозговой деятельности и приблизительный прогноз.

Легкая степень

При данной степени у пациента будут наблюдаться:

• расширенные зрачки и широко открытые веки;
• отсутствие концентрации внимания;
• нарушения координации движений, проявляющиеся в блуждающем поведении;
• либо выраженная сонливость, либо гипервозбудимость;
• высокая степень раздражительности;
• отсутствие аппетита;
• нарушения мозгового кровообращения.

Средняя степень

Неврология при ней будет более выражена, т. к. нарушение насыщения мозга кислородом более длительное:

• у малыша спонтанные крики без причины;
• защитный и опорный рефлекс либо ослаблен, либо отсутствует вовсе;
• признаки мышечной слабости;
• опущение верхнего века;
• увеличение давления цереброспинальной жидкости;
• метаболический ацидоз крови;
• невралгические приступы;
• сбой в глотательном процессе.

Тяжелая степень

Поражение в таких ситуациях имеет более серьезные последствия, которые могут проявляться в следующих симптомах:

• судорогах;
• синеватости кожи;
• потере сознания;
• повышенном артериальном давлении;
• отсутствии двигательной активности;
• косоглазии;
• коме или предкоматозном состоянии;
• отсутствии реакции зрачков на свет;
• нарушениях дыхания с выраженной аритмией;
• тахикардии.

ПЭП, или перинатальная энцефалопатия, представляет собой форму гипоксически-ишемической энцефалопатии у детей в раннем возрасте. Ее можно диагностировать как сразу после рождения, так и в течение первого года жизни. ПЭП может развиваться как в утробе матери, так и в процессе родов, а также в первые 10 дней после рождения.

Состояние может иметь три степени тяжести, каждая из которых сопровождается характерными симптомами. ПЭП может протекать в острой форме, продолжаясь до месяца, в стадии раннего восстановления функций — до 4 месяцев, а при позднем восстановлении — до 2 лет.

Диагностика

Перинатальный синдром ишемии на фоне гипоксии мозга начинают диагностировать, делая визуальный осмотр ребенка. Так же и со взрослыми. Несмотря на все достижения медицины, уникальный тест, позволяющий точно выявить ГИЭ, до сих пор не придуман. Все лабораторные методики направлены на выявление того, насколько сильно поврежден мозг и текущее состояние всего организма.

Какими будут исследования, зависит от симптомов, и как они развивались. Для расшифровки анализов есть специальные биомаркеры, которые дают полную картину о степени ГИЭ. Для исследования нужна кровь больного.

Нейровизуализацию проводят с помощью:

• нейросонографа и/или МРТ, томографа, показывающего внутренние повреждения мозга и изменения в нем;
• доплерографа, фиксирующего работу мозгового кровотока;
• электронейромиографа для определения чувствительности волокон периферии нервной системы.

Дополнительного могут использовать:

• электроэнцефалограф для выявления задержки развития на ранней стадии и есть ли эпилепсия;
• видеомониторинг для изучения двигательной активности малышей.

При необходимости пострадавшего осматривает окулист, чтобы определить состояние зрительных нервов и глазного дна, а также на наличие болезней генетического типа в этой области.

Лечение и уход

За пострадавшими требуется особый уход, а для детей, перенесших ГИЭ, он основывается на контроле следующих факторов:

• температурный режим в помещении — не выше 25 градусов;
• комфортная поза, поэтому тугое пеленание недопустимо;
• мягкое и приглушенное освещение;
• тишина;
• кормление с контактом «кожа к коже» и в соответствии с потребностями малыша;
• дыхание, при нарушениях которого подключается специальный аппарат.

Лечение осуществляется следующими способами:

1. Хирургическим путем для восстановления и улучшения кровообращения в мозге. Чаще всего применяется эндоваскулярная методика, которая не нарушает целостность тканей.
2. Медикаментозным способом, с выбором препаратов в зависимости от степени тяжести поражения и клинической картины.
3. С использованием антиконвульсантов для купирования судорог. Обычно это Фенобарбитал, дозировка которого подбирается индивидуально. Внутривенное введение является самым быстрым. Однако данный препарат противопоказан при повышенной чувствительности, тяжелых формах гипоксической и гиперкапнической дыхательной недостаточности, а также при заболеваниях почек и печени, и в период беременности. В качестве альтернативы может быть использован Лоразепам, который имеет аналогичное действие и противопоказания.
4. С применением сердечно-сосудистых средств для увеличения системного сопротивления сосудов и улучшения сократительной функции миокарда, что приводит к повышению сердечного выброса. Все препараты этой группы могут оказывать влияние на почки, а при передозировке предсказать побочные эффекты бывает сложно. Чаще всего используются Допамин и Добутамин.

Дальнейшее наблюдение

Из стационара выписывают только после прохождения полного курса физической терапии и комплексной оценки нервно-психического развития. Чаще всего после выписки пациенты не требуют специфического ухода, но регулярные осмотры в клинике обязательны, особенно для детей.

Если болезнь была тяжелой, то ребенок будет наблюдаться в специальном центре, где ему будет помогать врач по нервно-психическому развитию.

Лечение судорожности зависит от симптоматики центральной нервной системы и результатов исследований. Выписывают только с легким отклонением от нормы или вовсе в ее пределах. Фенобарбитал убирают постепенно, но обычно его пьют после выписки не менее 3 месяцев.

Прогноз и последствия

У взрослых прогноз зависит от степени поражения мозга патологическим процессом. Наиболее распространенными последствиями перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии являются:

• задержка в развитии;
• нарушения функций мозга, касающиеся внимания и способности к обучению;
• нестабильная работа внутренних органов;
• эпилептические приступы;
• гидроцефалия;
• вегетососудистая дистония.

Не стоит воспринимать это как окончательный приговор. Даже нарушения в центральной нервной системе можно корректировать, что позволяет пациентам вести полноценную жизнь. Около трети людей с данным расстройством полностью восстанавливаются.

Профилактика

Если речь идет о взрослых, то все профилактические мероприятия должны быть направлены на полный отказ от вредных привычек. При этом нужно регулярно заниматься спортом, избегая чрезмерных нагрузок, правильно питаться, проходить регулярные медицинские осмотры, чтобы выявить опасные патологии на ранней стадии для их успешного купирования.

От травм никто не застрахован, но если более осторожно себя вести, то и их можно минимизировать.

Снизить риск ГИЭ у новорожденного может только его мама еще в период беременности. Для этого нужно:

• строго следить за режимом дня и личной гигиеной;
• отказаться от никотина и алкоголя даже в минимальной дозировке;
• проходить вовремя обследования у врачей и диагностику, особенно у невролога;
• доверить роды только квалифицированному персоналу.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия опасная болезнь, но ее можно предотвратить, и даже вылечить, но только если помощь была оказана вовремя и в дальнейшем врачебные рекомендации не нарушаются.

Роль реабилитации в восстановлении

Реабилитация пациентов с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЕ) играет ключевую роль в восстановлении их функциональных возможностей и улучшении качества жизни. ГИЕ, как известно, возникает в результате недостатка кислорода и кровоснабжения мозга, что может привести к различным неврологическим нарушениям. Процесс реабилитации должен быть комплексным и индивидуализированным, учитывающим степень повреждения мозга, возраст пациента и его общее состояние здоровья.

Основными направлениями реабилитации являются:

• Физическая реабилитация: Включает в себя лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Эти методы помогают восстановить двигательную активность, улучшить координацию и укрепить мышечный тонус. Важно начинать физическую реабилитацию как можно раньше, чтобы предотвратить развитие контрактур и атрофии мышц.
• Неврологическая реабилитация: Направлена на восстановление когнитивных функций, таких как память, внимание и речь. Используются специальные методики, включая нейропсихологическую коррекцию и логопедические занятия. Эти подходы помогают пациентам адаптироваться к новым условиям жизни и улучшить их социальные навыки.
• Психологическая поддержка: Психологическая реабилитация включает в себя работу с психологом или психотерапевтом, что позволяет пациентам справляться с эмоциональными и психологическими трудностями, связанными с заболеванием. Группы поддержки также могут быть полезны для обмена опытом и получения моральной поддержки.
• Социальная реабилитация: Важно вовлечь пациента в социальную жизнь, что способствует его адаптации в обществе. Это может включать в себя помощь в трудоустройстве, участие в общественных мероприятиях и обучение новым навыкам.

Эффективная реабилитация требует мультидисциплинарного подхода, в который вовлечены врачи различных специальностей, включая неврологов, физиотерапевтов, логопедов и психологов. Команда специалистов должна работать в тесном сотрудничестве, чтобы обеспечить комплексный подход к лечению и восстановлению пациента.

Кроме того, важно учитывать, что реабилитация — это длительный процесс, который может занять месяцы или даже годы. Успех реабилитации во многом зависит от мотивации пациента и его семьи, а также от создания поддерживающей и стимулирующей среды. Регулярные занятия, положительная обратная связь и поддержка со стороны близких могут значительно повысить шансы на успешное восстановление.

Таким образом, реабилитация при гипоксически-ишемической энцефалопатии является важным этапом, который может существенно повлиять на качество жизни пациента и его способность к самостоятельному существованию. Эффективная реабилитация требует индивидуального подхода и активного участия всех членов медицинской команды, а также поддержки со стороны семьи и общества.

Вопрос-ответ

Что такое гипоксически-ишемический энцефалит?

Гипоксически-ишемический энцефалит — это воспалительное заболевание головного мозга, возникающее в результате недостатка кислорода (гипоксии) и кровоснабжения (ишемии), что может привести к повреждению нейронов. Чаще всего это состояние наблюдается у новорожденных и может быть вызвано осложнениями во время родов, инфекциями или другими факторами, влияющими на кислородоснабжение мозга. Симптомы могут варьироваться от легких неврологических нарушений до тяжелых форм, включая судороги и кому.

Как ведет себя человек при энцефалопатии?

Симптомы энцефалопатии. Двигательные расстройства: замедление походки, укорочение шага, нарушение речи. Вегетативные расстройства: нарушения мочеиспускания, лабильность артериального давления. Другие расстройства: неустойчивость позы и шаткость походки.

Что такое гипоксическое поражение головного мозга?

Гипоксическое поражение головного мозга — это состояние, возникающее в результате недостатка кислорода в мозговых тканях, что может привести к повреждению нейронов и нарушению их функций. Это может произойти из-за различных причин, таких как удушье, остановка сердца, утопление или тяжелые заболевания легких. Симптомы могут варьироваться от легких когнитивных нарушений до серьезных неврологических расстройств и комы, в зависимости от степени и продолжительности гипоксии.

Чем отличается ишемия от гипоксии?

Гипоксия в большинстве ссылок этой книги связана с фактом уменьшения необходимой концентрации кислорода. Термин «ишемия» шире термина «гипоксия», т. к. ишемия означает энергетический дефицит, являющийся следствием двух основных событий: недостаточной перфузией.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на ранние симптомы. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия может проявляться различными неврологическими нарушениями, такими как затруднения с дыханием, судороги или изменения в сознании. Если вы заметили подобные признаки у новорожденного или у себя, немедленно обратитесь к врачу.

СОВЕТ №2

Следите за состоянием здоровья. Регулярные медицинские осмотры и мониторинг состояния здоровья могут помочь выявить предрасположенность к гипоксически-ишемической энцефалопатии. Это особенно важно для беременных женщин и новорожденных, находящихся в группе риска.

СОВЕТ №3

Изучите методы реабилитации. Если диагноз гипоксически-ишемической энцефалопатии был поставлен, важно ознакомиться с доступными методами реабилитации. Физиотерапия, логопедия и другие виды терапии могут значительно улучшить качество жизни и восстановление функций.

СОВЕТ №4

Обсуждайте свои переживания. Поддержка со стороны семьи и друзей, а также общение с другими родителями, столкнувшимися с подобной проблемой, могут помочь справиться с эмоциональным стрессом. Не стесняйтесь обращаться за психологической помощью, если это необходимо.