Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) — редкое, но серьезное осложнение кесарева сечения, угрожающее матери и новорожденному. В статье рассмотрим причины ЭОВ, механизмы ее развития, прогноз и методы лечения. Понимание этой патологии важно для медицинских работников, так как своевременное распознавание и адекватные меры могут снизить риск тяжелых последствий и улучшить исходы для пациенток.

Виды

Эмболия околоплодными водами, возникающая при кесаревом сечении, может иметь различные причины, что определяет степень попадания амниотической жидкости в кровоток женщины. Основные симптомы эмболии зависят от объема околоплодных вод в циркулирующей крови.

Эмболия околоплодными водами классифицируется по симптоматике на:

• отечную форму, которая связана с отеком легких и выраженной дыхательной недостаточностью; этот тип эмболии встречается наиболее часто при кесаревом сечении;
• коллаптоидную форму, вызывающую постепенное развитие шока и потерю сознания у роженицы, что является естественной реакцией организма на наличие чуждых веществ в крови;
• коагулопатическую форму, которая приводит к серьезным нарушениям свертываемости крови (кровь теряет способность к свертыванию, и в матке начинается обильное кровотечение);
• судорожную эмболию, для которой характерно угнетение психического состояния пациентки и появление судорог в основных группах мышц; судороги имеют бессистемный характер и полностью ограничивают движения женщины;
• молниеносную форму, считающуюся наиболее тяжелой, которая вызывает мгновенный шок и угнетение функций всех внутренних органов.

Эмболия околоплодными водами — это редкое, но серьезное осложнение, которое может возникнуть во время или после кесарева сечения. Врачи отмечают, что данное состояние развивается, когда околоплодные воды или их компоненты попадают в кровоток матери, что может привести к шоку и множественным повреждениям органов. Основными причинами этого осложнения являются травмы матки и нарушения в процессе родов. Прогноз при эмболии околоплодными водами зависит от скорости диагностики и начала лечения. Врачи подчеркивают, что раннее вмешательство, включая интенсивную терапию и, в некоторых случаях, экстренное кесарево сечение, может значительно повысить шансы на выживание. Лечение включает поддерживающую терапию, направленную на стабилизацию состояния матери и предотвращение дальнейших осложнений. Важно, чтобы медицинские работники были осведомлены о признаках этого состояния и действовали оперативно, так как это может существенно повлиять на исход для матери и ребенка.

https://youtube.com/watch?v=aKsp-LaWk28

Эмболия околоплодными водами является редким, но серьезным осложнением, которое может возникнуть во время кесарева сечения. Эксперты отмечают, что основными причинами этого состояния являются резкое изменение давления в матке и нарушение целостности сосудов, что может привести к попаданию околоплодных вод в кровоток. Симптомы включают одышку, цианоз и коллапс, что требует немедленного вмешательства. Прогноз зависит от быстроты диагностики и оказания медицинской помощи; в случае своевременного лечения выживаемость может быть высокой. Лечение включает поддерживающую терапию, кислородотерапию и, в некоторых случаях, экстренное хирургическое вмешательство. Важно, чтобы медицинские работники были осведомлены о рисках и признаках эмболии околоплодными водами, чтобы минимизировать последствия для матери и ребенка.

Стадии и степени

Все виды эмболии, за исключением молниеносной формы, характеризуются появлением отдельных симптомов, которые постепенно усугубляются и вызывают различные нарушения в работе всего организма. Все периоды течения заболевания условно делятся на начальную и активную стадии. Эти 2 стадии развития эмболии присутствуют во всех формах ее проявления, кроме самой тяжелой, и выражаются симптоматично.

Отечная форма сопровождается сильной дыхательной недостаточностью:

1. На начальной стадии развития заболевания частицы, содержащиеся в околоплодных водах (эмболы), попадая в легочную артерию постепенно закупоривают ее. Это вызывает резкое увеличение давления в легочном кровотоке. Более жидкая часть крови постепенно переходит в легочную ткань и остается там, вызывая отек.
2. В активной стадии у женщины постепенно нарастает дыхательная недостаточность и развивается острая нехватка кислорода во всем организме. Появляется одышка, хрипы и кашель. Конечности роженицы становятся холодными, а кожа бледной.

При коллаптоидной форме эмболии проявляются все симптомы сильного шока:

1. На 1 стадии в женском организме резко падает артериальное давление, что приводит к потере сознания.
2. В последующем пульс становится слабым и трудно ощутимым. Кожа пациентки медленно бледнеет, а конечности из-за плохого кровоснабжения становятся холодными. Внутренние органы рожающей начинают страдать от недостаточного кровообращения.

Коагулопатический вид заболевания имеет 2 стадии развития:

1. На первичной стадии этот вид эмболии почти невозможно определить, поскольку он не имеет симптомов. Частицы и вещества из околоплодных вод попадают в кровь и провоцируют нарушения процессов свертываемости крови, что считается общим признаком заболевания.
2. У пациентки в активной стадии течения эмболии одновременно развивается массовое кровотечение и внутри отдельных сосудов происходит свертывание крови. Эти нарушения происходят бессистемно, поэтому контролировать и предупредить их невозможно.

Судорожный вид проявления связан с внутренним состоянием пациентки:

1. На 1 стадии заболевание начинается с возникновения и постепенного усугубления чувства тревоги. Психическое состояние угнетается и сопровождается возникновением подергивания мышц.
2. В активной стадии у пациентки начинаются тонико-клонические судороги по всему телу, которые полностью парализуют движения женщины и могут причинить вред ее здоровью.

Самая тяжелая молниеносная форма эмболии не имеет стадий развития и вызывает шок в женском организме в считанные секунды. Во всех органах женщины развивается недостаточность, которая может привести к серьезным последствиям и летальному исходу.

Интересные факты

Эмболия околоплодными водами (ЭОПВ) — это редкое, но серьезное осложнение, которое может возникнуть во время или после кесарева сечения. Вот несколько интересных фактов об этом состоянии:

1. Механизм возникновения: Эмболия околоплодными водами происходит, когда околоплодные воды или их компоненты (например, клетки плода, меконий) попадают в кровоток матери. Это может произойти, например, при разрыве матки или при нарушении целостности плаценты. В результате возникает острое воспаление и аллергическая реакция, что может привести к шоку и множественным органным недостаточностям.

2. Симптоматика и диагностика: ЭОПВ может проявляться внезапной одышкой, цианозом, гипотонией и судорогами. Диагностика основывается на клинических признаках, а также на исключении других возможных причин, таких как тромбоэмболия легочной артерии. Важно быстро распознать это состояние, так как оно требует неотложной медицинской помощи.

3. Прогноз и лечение: Прогноз при эмболии околоплодными водами зависит от скорости оказания медицинской помощи и тяжести состояния. Лечение включает поддерживающую терапию, такую как кислородотерапия, инфузионная терапия и, в некоторых случаях, экстренное кесарево сечение для спасения жизни матери и ребенка. Несмотря на высокую летальность в случае ЭОПВ, при своевременном вмешательстве шансы на выживание значительно увеличиваются.

Виды и стадии эмболии

Эмболия околоплодными водами — это редкое, но крайне серьезное осложнение, которое может возникнуть во время кесарева сечения. Данное состояние развивается, когда околоплодные воды проникают в кровоток матери, что может привести к шоку, нарушениям сердечно-сосудистой системы и даже к летальному исходу. Причинами возникновения эмболии могут быть травмы матки, резкие манипуляции в процессе операции или наличие инфекционных заболеваний. Прогноз зависит от скорости диагностики и оказания медицинской помощи. При своевременном вмешательстве вероятность выживания возрастает, однако риск серьезных последствий сохраняется. Лечение включает поддерживающую терапию, а в некоторых случаях — экстренные меры для стабилизации состояния матери. Важно, чтобы медицинский персонал был готов к подобным осложнениям и имел четкие протоколы для действий в таких ситуациях.

Симптомы

Эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении или развившаяся после родов имеет несколько основных первичных симптомов, которые характерны для всех ее видов в большей или меньшей степени проявления.

Они включают:

1. Острую гипотонию или резкое падение уровня артериального давления со среднего показателя на 40 мм. рт. ст. На фоне снижения уровня кровоснабжения все основные органы начинают страдать от дефицита питания и появляется слабость в теле. Кожа роженицы понемногу бледнеет, а ноги и руки начинают холодеть.
2. Сильная гипоксия в организме плода и матери вызывается ухудшением кровообращения. От недостатка кислорода в первую очередь страдает головной мозг матери и малыша, поэтому гипоксия часто сопровождается возникновением чувства тревоги, беспричинного страха и тошноты.
3. Самым ярким признаком эмболии является нарушение свертываемости крови. В состав амниотической жидкости входит множество веществ, гормоны и микрочастицы, большинство из которых могут повлиять на процессы свёртываемости крови. При попадании в кровь околоплодных вод в сосудах развивается синдром диссеминированного свертывания крови (массовое кровотечение). Мелкие и средние сосуды в матке начинают кровоточить и способность к свёртыванию крови одновременно падает.

В большинстве случаев на первых стадиях эмболию можно определить по нарушению дыхательной функции. У роженицы появляется небольшая одышка, дыхание становиться частым и затрудненным, может возникнуть кашель.

К неспецифическим симптомам заболевания относятся: озноб, потливость, повышение температуры. Они появляются индивидуально, как реакция организма матери на проникновении в кровь чужеродных агентов.

Причины появления

Эмболия околоплодными водами во время кесарева сечения является крайне редким явлением.

Это заболевание может быть вызвано одной или несколькими факторами, которые не определяют его тип:

• Гиповолемия, или резкое снижение объема крови в организме, часто возникает при сложных родах. Она может быть спровоцирована акушерскими осложнениями, приводящими к значительной потере крови. Это состояние может наблюдаться и при гестозе (избыточной отечности тканей), а также при неправильном использовании мочегонных и сосудорасширяющих средств. В результате уровень артериального давления падает, в то время как гидростатическое давление в матке остается высоким. Это приводит к всасыванию амниотических вод в сосуды матери и их проникновению во внутренние органы под воздействием давления, что вызывает серьезные нарушения.
• Повышенное давление внутри матки может привести к тому, что околоплодные воды проникают в сосуды при малейшем их повреждении. В конце беременности многие женщины сталкиваются с варикозом и нарушениями работы сосудов из-за значительной нагрузки на кровеносную систему. Увеличенный объем крови и частые скачки давления способствуют быстрому износу сосудов. Опасные проявления повышенного маточного давления могут возникать в следующих случаях:

1. многоводие во время беременности;
2. несвоевременный прокол плодного пузыря;
3. нерегулярная родовая деятельность;
4. многоплодная беременность;
5. стремительные роды.

• Врачебная ошибка, связанная с повреждением крупных сосудов, находящихся в контакте с амниотической жидкостью, также может стать причиной эмболии. В таких ситуациях остановить развитие заболевания возможно только при условии срочных мер по остановке кровотечения.
• Серьезные травмы живота или начавшаяся отслойка плаценты, произошедшие в третьем триместре беременности, могут также привести к эмболии.

Диагностика

Эмболия околоплодными водами может начать развиваться после начала операции при кесаревом сечении.

Симптомы заболевания устанавливают различными способами диагностирования:

• при осмотре опытный акушер-хирург может распознать начало серьезного заболевания по появлению дыхательной недостаточности у пациентки (одышки, посинению рук, кашлю);
• приборы при кесаревом сечении начинают фиксировать падение уровня насыщения кислородом в крови и органах, а также резкое снижение артериального давления.

1. Лабораторный метод позволяет диагностировать заболевание путем проведения следующих анализов крови:

• общий анализ крови устанавливает снижение количества тромбоцитов и уровня фибриногенов в крови, удлинение тромбопластичного времени и времени свертываемости крови, которые служат явным показателем развития эмболии;
• исследование крови на тромбоэластограмму производиться быстро и позволяет установить стадии течения заболевания;
• установление в крови кислотно-щелочного уровня помогает определить степень попадания околоплодной жидкости в кровь.

2. Обследование внутренних органов помогает установить эмболию через:

• чрезпищевую эхокардиограффию, которая позволяет в полостях сердца измерить давление. Исследование показывает наличие при заболевании помимо увеличенного давления, заметного перемещения межжелудочковой перегородки и расширения полостей в сердце;
• ЭКГ позволяет установить повышенную нагрузку правых отделов сердца и легочных сосудах, ишемию миокарда и синусовую тахикардию у пациентки;
• увеличение отделов сердца и отек легких можно установить по рентгену.

При диагностировании внешних симптомов врач обязательно должен подтвердить наличие эмболии лабораторным или приборным методом перед началом лечения женщины, а также установить степень попадания околоплодных вод в кровоток.

Все анализы для установления диагноза проводятся бесплатно и немедленно в родильном отделении, поскольку промедление может причинить существенный вред здоровью пациентки.

Когда необходимо обратиться к врачу

При проведении кесарева сечения женщина может находиться под общим наркозом, и в таком случае выявить первые признаки осложнений сможет только хирург или анестезиолог.

Если анестезия была введена в область спинного мозга, молодая мама должна немедленно сообщить врачу о любом ухудшении самочувствия, чтобы специалист мог адекватно оценить её состояние и предпринять необходимые меры.

Симптомы эмболии могут проявиться в течение нескольких часов после операции. Поскольку данное состояние развивается стремительно, не стоит откладывать визит к врачу. Если у родившей женщины возникают признаки недомогания, слабость или кровотечение, ей следует незамедлительно уведомить своего акушера-гинеколога.

https://youtube.com/watch?v=2BOL8ZIuzQY

Профилактика

Полностью исключить появление эмболии при кесаревом сечении можно только правильным проведением профилактических мер.

Основным способом профилактики эмболии является грамотное ведение беременности женщиной и лечащим врачом:

• женщина должна систематически посещать лечащего акушера-гинеколога, вовремя сдавать все анализы и осуществлять прописанное лечение;
• при возникновении плохого самочувствия, выделений и одышке женщина должна немедленно обращаться за помощью к специалисту;
• для купирования подобного осложнения очень важен квалифицированный подход к обследованию беременной женщины, особенно при наличии хронических заболеваний (сахарного диабета, повышенного давления), а также максимально точное определение даты родоразрешения.
• снятие отечности в период подготовки к операции кесарева сечения является обязательной профилактической мерой, при наличии симптомов женщине за несколько недель до родов рекомендуется диета с пониженным содержанием соли и специальные препараты.
• в период всей беременности женщине необходимо вести здоровый образ жизни и при отсутствии противопоказаний систематически заниматься гимнастикой в зале или самостоятельно, женщине рекомендуются небольшие прогулки на свежем воздухе каждый день.

Методы лечения

После установления диагноза лечение проходит в несколько этапов:

• Для восстановления кровообращения и артериального давления у пациентки проводят переливание солевых инфузионных растворов (физраствор, раствор Рингера), а затем коллоидных жидкостей (модифицированный желатин, гидроксиэтилкрахмал).

Физраствор вводят внутривенно, начиная с 250 мл, и при необходимости увеличивают объем до 1,5 л. Он эффективно поддерживает уровень плазмы крови во время и после операции, обладает легким противоотечным эффектом и восстанавливает водный баланс в организме. Цена бутыли объемом 250 мл составляет 70 рублей.

Раствор Рингера представляет собой более сложный физраствор, предназначенный для компенсации потерь экстрацеллюлярной жидкости и восстановления уровня хлоридов и электролитов в крови. Его вводят внутривенно в объеме 200-400 мл, максимальная доза составляет 1 литр. Стоимость раствора — 120 рублей.

Препарат Гелофузин, основным компонентом которого является желатин, увеличивает объем крови и положительно влияет на венозный возврат и сердечный выброс. Гелофузин помогает поддерживать работу почек в условиях шока и улучшает микроциркуляцию в мелких сосудах.

Препарат вводят внутривенно в объеме 0,5-1 литра в течение первых 4 часов, после чего возможно повторное введение. Цена препарата начинается от 250 рублей.

Для восстановления нарушенной гемодинамики эффективно используется Гидроксиэтилкрахмал 200, который снижает вязкость крови и улучшает микроциркуляцию.

Этот препарат активно сохраняет тромбоциты в крови. Его вводят через катетер в объеме 500 мл, при необходимости дозу можно увеличить до 1 литра в условиях шока. Действие препарата начинается в течение нескольких минут и продолжается 3-4 часа после выведения из организма. Средняя стоимость составляет 300 рублей.

Значительные изменения в составе крови могут потребовать последующего переливания плазмы и донорской крови для устранения анафилактического шока.

• Для повышения свертываемости крови пациентке вводят кровоостанавливающие препараты, которые помогают сохранить тромбоциты (Коагил-VII, НовоСэвен, транексам).

Препарат НовоСэвен связывает частицы и повышает свертываемость крови именно в области повреждения. Его вводят внутривенно в расчете 90 мкг/кг постепенно в течение 2-3 минут. Через 1-2 часа возможно повторное введение. Стоимость лекарства начинается от 13000 рублей.

Коагил-VII считается одним из лучших кровоостанавливающих средств российского производства. Он также связывает поверхностные частицы и тромбоциты, способствуя остановке кровотечения в области повреждения. Время действия препарата составляет 2-5 минут. Его назначают в виде внутривенных инъекций по 90 мкг/кг. Цена составляет 12000 рублей.

• Для предотвращения анафилактического шока, который может быть вызван чуждыми веществами из амниотической жидкости, пациентке могут вводиться гормоны (преднизолон, гидрокортизон). Они помогают снять острую реакцию организма на изменения и сгладить возникающие нарушения.

Гидрокортизон — это наиболее распространенный гормональный препарат, обладающий выраженными свойствами по снижению негативной реакции иммунной системы на присутствие посторонних агентов и аллергических проявлений. Его вводят внутривенно в чистом виде или разбавленным с физраствором, постепенно достигая дозы 500 мг. Стоимость препарата составляет 57 рублей.

Преднизолон помогает уменьшить иммунодепрессивные состояния и часто используется при кесаревом сечении. Он обладает активными противовоспалительными и противоаллергическими свойствами, оказывая общее укрепляющее действие на организм. Доза внутривенного введения определяется индивидуально и может составлять 10-25 мг. Стоимость препарата составляет 120 рублей.

• Роженице через катетер вводят препараты для повышения артериального давления.

Допамин эффективно повышает уровень артериального давления. Дозировку лекарства определяют индивидуально в зависимости от показателей артериального давления пациентки. Его вводят внутривенно через капельницу, начиная с 250 мкг/мин и увеличивая до 500 мкг/мин в случае резкого снижения давления. Средняя цена препарата составляет 80 рублей.

Если основные симптомы эмболии не поддаются лечению, пациентку направляют на срочную операцию, главной целью которой является остановка кровотечения.

Возможные осложнения

Эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении является редким видом осложнения такого типа родов, но имеет повышенный уровень опасности для жизни роженицы.

При несвоевременном или неправильном принятии мер к купированию заболевания оно может вызвать ряд осложнений:

• в случае сильного кровотечения, которое не поддается остановке различными стандартными методами, матку роженицы удаляют хирургическим путем;
• острое кислородное голодание в головном мозге может вызвать неврологические нарушения (например, органическое поражение головного мозга — ишемическую энцефалопатию);
• в крайних случаях эмболия вызывает летальный исход для плода или матери;
• хроническую почечную недостаточность, которая провоцируется попаданием в организм большого количества бактерий, инородных агентов;
• возникновение гнойных процессов во внутренних органах и тканях организма, которые требуют дополнительного лечения после операции.

Эмболия околоплодными водами в настоящее время считается редким видом осложнения при родах, в том числе при кесаревом сечении. Современные методы диагностики и оборудование позволяет выявить заболевание на ранних стадиях, а лекарственные препараты помогают бороться со всеми возможными симптомами проявления заболевания, даже в сложных его видах.

Высококвалифицированные специалисты, проводящие операции, обучены основным методам и предпринимают все меры для быстрого купирования симптомов, устранения возможных последствий заболевания. Разностороннее воздействие позволяет до минимума снизить вероятность развития эмболии, сохраняя здоровье роженицы и новорожденного малыша.

Оформление статьи: Владимир Великий

Видео об эмболии околоплодными водами

Зачем прокалывают околоплодный пузырь:

ЗАЧЕМ прокалывают ОКОЛОПЛОДНЫЙ ПУЗЫРЬ. Роды без страха. Выпуск 76

Роль медицинского персонала в предотвращении эмболии

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) является редким, но серьезным осложнением, которое может возникнуть во время или после кесарева сечения. Профилактика этого состояния требует слаженной работы всего медицинского персонала, включая акушеров, анестезиологов, неонатологов и медсестер. Каждый из них играет важную роль в снижении риска возникновения ЭОВ и в обеспечении безопасности матери и ребенка.

Первым шагом в предотвращении эмболии околоплодными водами является тщательное наблюдение за состоянием беременной женщины на протяжении всей беременности. Акушеры должны быть внимательны к факторам риска, таким как наличие предшествующих осложнений, многоплодная беременность, а также наличие заболеваний, которые могут увеличить вероятность ЭОВ. Важно также проводить регулярные ультразвуковые исследования для оценки состояния плода и объема околоплодных вод.

Во время кесарева сечения медицинский персонал должен соблюдать строгие протоколы и стандарты безопасности. Анестезиологи должны быть готовы к быстрой реакции на любые изменения в состоянии пациентки, включая признаки шока или дыхательной недостаточности, которые могут указывать на развитие ЭОВ. Важно, чтобы анестезия проводилась с учетом индивидуальных особенностей пациентки и ее состояния здоровья.

Кроме того, необходимо обеспечить адекватный мониторинг состояния матери и плода во время операции. Это включает в себя контроль за сердечным ритмом, артериальным давлением и уровнем кислорода в крови. В случае возникновения подозрений на эмболию околоплодными водами, медицинский персонал должен немедленно инициировать соответствующие действия, включая экстренное вмешательство и подготовку к возможной реанимации.

После операции важно продолжать наблюдение за пациенткой в послеродовом периоде. Медицинские работники должны быть обучены распознавать ранние признаки ЭОВ, такие как одышка, тахикардия, гипотензия и изменения в сознании. Быстрая диагностика и лечение могут значительно улучшить прогноз для женщины и ее ребенка.

Обучение и подготовка медицинского персонала играют ключевую роль в предотвращении эмболии околоплодными водами. Регулярные тренинги, симуляции и обсуждения клинических случаев помогут повысить уровень осведомленности и готовности к экстренным ситуациям. Важно, чтобы вся команда работала как единое целое, понимая свои роли и обязанности в процессе оказания помощи.

Таким образом, эффективная профилактика эмболии околоплодными водами при кесаревом сечении требует комплексного подхода, включающего как предоперационное, так и послеродовое наблюдение, а также постоянное обучение медицинского персонала. Это позволит значительно снизить риск возникновения данного опасного состояния и обеспечить безопасность как матери, так и новорожденного.

Вопрос-ответ

Какова смертность при эмболии околоплодными водами?

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) представляет собой критическое состояние у беременных, рожениц и родильниц. Встречается с частотой от 1:8000 до 1:40000 родов. Летальность женщин при данном осложнении достигает 70—80%, гибель плода наступает в 60—80%.

Может ли кесарево сечение вызвать эмболию околоплодными водами?

Эмболия околоплодными водами обычно происходит во время родов на терминальной стадии беременности или при кесаревом сечении. Но сообщалось, что эмболия околоплодными водами также имела место во время расширения и выскабливания пациенток с несостоявшимся абортом на второй стадии беременности и во время снятия швов с шейки матки.

Почему возникает эмболия околоплодными водами?

Эмболия околоплодными водами развивается в качестве осложнения беременности, при котором амниотическая жидкость распространяется в кровоток и влияет сразу на сердечно-сосудистую и дыхательную систему. Развиваются тяжелые отклонения, которые могут спровоцировать летальный исход в короткие сроки.

Советы

СОВЕТ №1

Перед планированием кесарева сечения обсудите с врачом все возможные риски, включая эмболию околоплодными водами. Знание о потенциальных осложнениях поможет вам лучше подготовиться к процедуре и снизить уровень тревожности.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свое здоровье во время беременности. Регулярные медицинские осмотры и соблюдение рекомендаций врача могут помочь выявить и предотвратить возможные осложнения, включая те, что могут привести к эмболии.

СОВЕТ №3

Если у вас есть предрасположенность к тромбообразованию или другие факторы риска, обсудите с врачом возможные меры профилактики. Это может включать использование компрессионного белья или медикаментозную терапию для снижения риска тромбообразования.

СОВЕТ №4

После кесарева сечения внимательно следите за своим состоянием и сообщайте врачу о любых необычных симптомах, таких как одышка, боль в груди или сильная усталость. Раннее выявление проблем может существенно улучшить прогноз и снизить риск серьезных осложнений.