Желудочковые нарушения ритма — это серьезные расстройства сердечного ритма, возникающие в желудочках сердца и способные привести к опасным состояниям. Они могут проявляться в виде желудочковой тахикардии и фибрилляции, требуя тщательной диагностики и лечения. В статье рассмотрим причины, механизмы, клинические проявления и современные методы лечения желудочковых нарушений ритма, что поможет читателям лучше понять эту тему и повысить осведомленность о рисках и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Фибрилляция желудочков и желудочковые тахикардии – базовые положения и диагностические критерии

Желудочковые нарушения ритма сердца при структурно нормальном сердце

Фибрилляция желудочков и желудочковые тахикардии

В данной статье рассматриваются вопросы обоснованности формулировок электрокардиографических заключений при тахисистолических формах желудочковых аритмий и их дифференциации с фибрилляцией желудочков. Приводятся результаты исследований, касающихся фибрилляции желудочков, ее стадий, а также типичные примеры ЭКГ.

Фибрилляция, то есть частая (более 300 импульсов в минуту) неритмичная и дезорганизованная электрическая активность предсердий или желудочков (ФЖ), представляет собой движение множества волн возбуждения по случайным путям. Эти волны постоянно сталкиваются с участками, которые частично или полностью не восприимчивы к возбуждению, что заставляет их менять направление в поисках возбудимой ткани. Несмотря на более чем столетние исследования, механизмы возникновения и поддержания ФЖ остаются в значительной степени неясными. В настоящее время продолжаются как экспериментальные, так и клинические исследования, а также работы с использованием математического моделирования, которые дополняют ранее существовавшие электрофизиологические данные о генезе и механизмах развития неоднородности электрических свойств миокарда, лежащих в основе нарушения фронта волны возбуждения при ФЖ.

Практика показывает, что ФЖ, как правило, является необратимым процессом, требующим проведения сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции. У пациентов с первичной патологией сердца фибрилляция желудочков, зарегистрированная на ранних этапах оказания первой медицинской помощи, составляет до 60-80% случаев внезапной остановки сердца (ВОС), а при длительной ВОС — около 40%. Значительное снижение регистрации ФЖ при длительной ВОС связано с ее трансформацией в асистолию.

Только у 7-10% пациентов в качестве исходного ритма, приводящего к остановке сердца, фиксируется устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) с высокой частотой сердечных сокращений, известная как ЖТ без пульса. Бради-асистолия наблюдается у 20-40% пациентов, в зависимости от момента начала мониторирования. Следует отметить, что около 80% случаев ВОС, вызванных ФЖ или ЖТ, происходят на догоспитальном этапе, тогда как менее 20% — в условиях больниц и других медицинских учреждений.

Как указывал в своей работе Н.Л. Гурвич, ФЖ характеризуется непрерывностью некоординированного возбуждения, поддерживаемого случайными и прерывистыми возбуждениями отдельных элементов, а также нерегулярной активацией миокарда, что приводит к появлению множества мелких волн. В отличие от этого, для ЖТ характерна в целом сохраняющаяся синхронность активации и сокращения. Установлено, что при истинной ФЖ быстро развивается полная десинхронизация сокращений миофибрилл, тогда как при всех формах ЖТ минимальная синхронность и коронарный кровоток, как правило, сохраняются.

Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия (МЖТ). Определение: ЖТ — это серия из трех и более последовательных широких комплексов QRS. Пароксизмальная МЖТ обычно возникает после желудочковой экстрасистолы (ЖЭ) или на фоне учащения общего ритма. Часто ЖТ предшествуют участившиеся или парные ЖЭ. ЖТ считается устойчивой, если пароксизм продолжается более 30 секунд. Частота сердечных сокращений (ЧСС) при пароксизмальной ЖТ обычно составляет от 140 до 220 ударов в минуту.

Комплекс QRS расширен (> 0,12 с), сегмент ST и зубец Т направлены в противоположную сторону от комплекса QRS. Перед QRS отсутствуют фиксированные зубцы Р. ЖТ, развивающаяся по механизму reentry (циркуляция возбуждения вокруг анатомического блока), имеет вид мономорфной тахикардии, поскольку фронт волны возбуждения циркулирует по фиксированному пути от цикла к циклу.

При ЖТ наблюдаются нарушения гемодинамики, что связано с воздействием двух факторов:

• Увеличение частоты желудочковых сокращений приводит к снижению выброса крови в малый и большой круги кровообращения, что негативно сказывается на общем состоянии пациента.
• Дискоординация работы сердца уменьшает его функциональные возможности, что также отражается на гемодинамике.

Тип нарушения	Характеристика	Клиническое значение
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС)	Преждевременное сокращение желудочков, возникающее вне очереди. Может быть одиночной, парной, групповой, политопной.	Часто бессимптомна, но может вызывать ощущение “перебоев” в работе сердца. При частых и политопных ЖЭС, особенно на фоне структурных заболеваний сердца, повышается риск развития более серьезных аритмий.
Неустойчивая желудочковая тахикардия (НЖТ)	Три и более последовательных ЖЭС с частотой более 100 уд/мин, продолжительностью менее 30 секунд.	Может быть бессимптомной или вызывать головокружение, сердцебиение. Является маркером повышенного риска развития устойчивой ЖТ и внезапной сердечной смерти, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца или кардиомиопатией.
Устойчивая желудочковая тахикардия (УЖТ)	Три и более последовательных ЖЭС с частотой более 100 уд/мин, продолжительностью более 30 секунд или требующая немедленного купирования из-за гемодинамической нестабильности.	Серьезное нарушение ритма, часто сопровождающееся выраженными симптомами: головокружение, обморок, одышка, боль в груди. Может привести к кардиогенному шоку и внезапной сердечной смерти. Требует немедленного лечения.
Фибрилляция желудочков (ФЖ)	Хаотичная, неэффективная электрическая активность желудочков, приводящая к отсутствию сокращений и прекращению кровообращения.	Самое опасное желудочковое нарушение ритма, является основной причиной внезапной сердечной смерти. Требует немедленной дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации.
Трепетание желудочков (ТЖ)	Регулярная, но очень быстрая (200-300 уд/мин) электрическая активность желудочков, приводящая к неэффективным сокращениям.	Редкое, но крайне опасное нарушение ритма, часто переходящее в фибрилляцию желудочков. Клинически проявляется как остановка кровообращения. Требует немедленной дефибрилляции.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о желудочковых нарушениях ритма:

1. Разнообразие типов: Желудочковые нарушения ритма включают в себя различные типы аритмий, такие как желудочковая тахикардия и желудочковая фибрилляция. Эти состояния могут возникать в результате различных факторов, включая ишемическую болезнь сердца, электролитные нарушения и структурные изменения в сердце.

2. Опасность желудочковой фибрилляции: Желудочковая фибрилляция является одной из самых опасных форм аритмии, так как она может привести к мгновенной остановке сердца. Без немедленного вмешательства, такого как дефибрилляция, пациент может погибнуть в течение нескольких минут.

3. Роль электродов и кардиостимуляторов: В лечении желудочковых нарушений ритма часто используются кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД). Эти устройства могут автоматически обнаруживать опасные аритмии и восстанавливать нормальный ритм сердца, что значительно увеличивает шансы на выживание пациентов с высоким риском.

Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная смерть

Симптомы желудочковой тахикардии

Клиническая картина напрямую зависит от сложности гемодинамических нарушений. Как правило, к основным проявлениям аритмии добавляются симптомы заболевания, на фоне которого развилась ЖТ.

Признаки, характерные для всех пароксизмальных тахикардий:

• внезапное развитие приступа;
• увеличенное количество сердечных сокращений (при желудочковой форме ЦСС составляет, как правило, 150-180 раз в минуту);
• может ощущаться сильная пульсация сосудов, расположенных на шее.

Работа желудочков тесно связана с центральным кровообращением, поэтому при ЖТ нередко появляются симптомы нарушения гемодинамики: слабость, головокружение, боль в сердце, пониженное артериальное давление. В особо сложных случаях развиваются отеки, появляется одышка, становится трудно дышать, что указывает на острую сердечную недостаточность.

Заболевание в 2% случаев протекает бессимптомно и с минимальными органическими поражениями сердца.

Причины появления желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия (ЖТ) тесно связана с сердечными заболеваниями, однако практический опыт показывает, что риск ее возникновения значительно увеличивается у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний:

• Ишемическая болезнь сердца является причиной развития ЖТ в 90-95% случаев. В большинстве случаев это связано с инфарктными изменениями, которые могут вызывать тахикардию в 1-2% случаев и проявляются в первые часы после органического повреждения. Следует отметить, что постинфарктная ЖТ, как правило, имеет короткую продолжительность и может проходить самостоятельно. Кроме того, миокардиты, изменяющие структуру сердечной мышцы, также могут способствовать возникновению ЖТ.
• Пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные в результате ревматических заболеваний, могут негативно влиять на работу сердца. Изменения в структуре клапанов затрудняют нормальный выброс крови из сердца. Особенно тяжелые приступы наблюдаются при длительно нелеченных стенозах и недостаточностях клапанов, что приводит к декомпенсации функции левого желудочка.
• Лекарственные препараты могут оказывать отрицательное влияние на сердечную деятельность. В 20% случаев желудочковую тахикардию вызывают сердечные гликозиды. ЖТ может возникнуть как осложнение терапии такими средствами, как изадрин, хинидин, адреналин, психотропные препараты и некоторые анестетики.

В этиопатогенезе заболевания выделяются факторы, способствующие развитию ЖТ. К ним относятся частые стрессовые ситуации, психоэмоциональное напряжение, повышенные физические нагрузки, хирургические вмешательства на сердце, а также гормональные нарушения, возникающие при феохромоцитоме.

Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть (дети/взрослые)

Виды желудочковой тахикардии

Ввиду различных факторов ЖТ может протекать в нескольких видах: неустойчивой и устойчивой. Также различают типы желудочковой тахикардии потенциально опасные из-за высокого риска развития фибрилляции желудочков.

В небольшом количестве, порядка 2%, тахикардия желудочковой формы развивается у молодых людей. При этом в их здоровье не отмечается особых нарушений. В подобных случаях говорят об идиопатической ЖТ.

Устойчивая и неустойчивая желудочковая тахикардия

Неустойчивый тип желудочковой тахикардии (ЖТ) отличается непостоянным течением. На электрокардиограмме (ЭКГ) можно наблюдать пароксизмы, возникающие с интервалом в полминуты, при этом их количество превышает три за определенный промежуток времени. В таких случаях возникают гемодинамические нарушения, однако риск летального исхода остается низким. Неустойчивая желудочковая тахикардия часто является следствием желудочковой экстрасистолии, и при их сочетании ставится диагноз “экстрасистолия с пробежками желудочковой тахикардии”.

Устойчивый тип ЖТ имеет менее благоприятный прогноз. Пароксизм, возникающий в этом случае, продолжается не менее 30 секунд, что можно определить по ЭКГ. Желудочковые комплексы при этом значительно изменены. Из-за повышенного риска внезапной сердечной смерти, связанного с возможным развитием фибрилляции, тахикардия данного типа считается угрожающей жизни.

Классификация желудочковой тахикардии

Соответственно этому разделению определяют типы ЖТ, потенциально опасные из-за возможного развития фибрилляции.

• Мономорфные ЖТ, которые зачастую возникают вследствие органического поражения сердца.

• Полиморфные, или мультиформные, ЖТ — это различные по амплитуде и направлениям желудочковые комплексы., образующиеся в результате действия двух и более эктопических очагов. Возникают в основном без структурных изменений сердца, хотя в некоторых случаях определяются органические изменения. Различают двунаправленные-веретенообразные полиморфные ЖТ и политопные, или мультифокусные.

Иногда возникает тахикардия по типу “пируэт”, когда комплексы QRS прогрессивно изменяются и повторяются на фоне удлиненного интервала QT.

Осложнения при желудочковой тахикардии

Наиболее серьезным осложнением является аритмия, которая может привести к полному прекращению сердечной деятельности. Это состояние часто возникает в результате фибрилляции сердца.

Если приступы наблюдаются регулярно на протяжении длительного времени, существует риск образования тромбов, которые могут перемещаться в крупные сосуды. В связи с этим у пациентов с желудочковой тахикардией (ЖТ) увеличивается вероятность тромбоэмболии артерий головного мозга, легких, желудочно-кишечного тракта и конечностей.

Без адекватного лечения прогноз для пациентов с ЖТ и органическими изменениями остается неблагоприятным. Однако при своевременном начале терапии и восстановлении нормальной функции сердца ситуация может значительно улучшиться.

Прогноз считается благоприятным, если ЖТ диагностируется у детей младше одного года. В некоторых случаях тахикардия, возникшая в грудном возрасте, может сохраняться у детей от одного-двух месяцев до десяти лет.

Диагностика желудочковой тахикардии

При первых появлениях резкого и учащенного сердцебиения следует обратиться к врачу, поскольку только с помощью ЭКГ можно будет установить точный диагноз. В некоторых случаях больные переносят заболевание на ногах, тогда более целесообразно использовать суточный мониторинг ЭКГ. При отсутствии результата от этого метода исследования назначается нагрузочная проба, в ходе которой в большинстве случаев, выявляется патология сердца.

Характерные признаки желудочковой тахикардии на ЭКГ:

1. Комплексы QRS расширяются и могут деформироваться, изменяться по амплитуде и направлениям.
2. ЧСС от 100 ударов в минуту.
3. Электрическая ось сердца (ЭОС) отклоняется влево.

В качестве дополнительных способов диагностики используют:

• Электрофизиологическое исследование, которое выявляет различные типы и формы тахикардии. Хорошо подходит для точной диагностики изменений, происходящих в пучках Гиса.
• Эхокардиография — исследует различные области сердца, помогает определить местонахождение патологического очага и его распространенность в миокарде.
• Коронарография — по большей части назначается для уточнения диагноза при ишемической болезни сердца.

Важное значение имеют лабораторные анализы (общие, биохимия), которые помогают выявить сопутствующую патологию, а также определить электролитный состав, уровень сахара, холестерина в крови.

Лечение желудочковой тахикардии

На сегодняшний день не существует методов, которые гарантировали бы полное улучшение клинической ситуации. Обычно лечение желудочковой тахикардии (ЖТ) начинается с назначения медикаментов, прежде всего лидокаина или новокаинамида. Эти препараты способны значительно снизить артериальное давление, что важно учитывать при их применении у пациентов, склонных к гипотензии. Если имеются противопоказания к указанным средствам, рекомендуется использовать соталол.

В некоторых случаях целесообразно применение антиаритмических препаратов:

• если приступы происходят часто или вызывают сильный дискомфорт у пациента;
• если из-за приступов значительно ухудшается кровообращение;
• если прогноз заболевания считается неблагоприятным или аритмия имеет злокачественное течение.

Если медикаментозная терапия оказывается неэффективной, это служит показанием для проведения кардиоверсии. Начальная доза рассчитывается исходя из 1 Вт на килограмм веса пациента.
Лечение злокачественной желудочковой тахикардии, устойчивой к медикаментозной терапии, осуществляется с помощью амиодарона. Если эффект от монотерапии отсутствует, добавляется пропанолол. Комбинация этих двух препаратов показывает успешность в 80% случаев. Лекарства назначаются как взрослым, так и детям, включая новорожденных с угрожающей жизни ЖТ.

Хирургическое вмешательство направлено на улучшение качества жизни пациентов с устойчивыми формами ЖТ, развившимися на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Также могут наблюдаться и другие органические нарушения. В ходе операции имплантируется кардиологическое устройство, которое предотвращает остановку сердца. Данная операция является дорогостоящей, поэтому применяется нечасто. Существуют несколько методов ее выполнения:

• имплантация дефибриллятора;
• пересечение некоторых патологических путей, проводящих электрический импульс;
• установка электрического кардиостимулятора.

Неотложная помощь при ЖТ
Неотложная помощь должна быть оказана до прибытия врача или медицинской бригады. Приступ может произойти в любом месте и в любых условиях, поэтому каждому сознательному гражданину полезно знать основные меры первой помощи, которые могут спасти жизнь:

• Если человек схватился за сердце, стал неустойчивым, резко наклонился вперед или упал, его следует по возможности усадить или уложить на ровную поверхность.
• Если пациент в сознании, попросите его сжимать и разжимать мышцы живота, рук и ног.
• Попросите больного сделать резкий выдох.
• Массажными движениями растирайте область сонных артерий на шее с обеих сторон по очереди.
• При возможности приложите к лбу и вискам что-то холодное, например, намоченное полотенце или носовой платок.

Самое главное при оказании первой помощи — вызвать скорую помощь, ведь только медицинский персонал с необходимыми лекарствами и оборудованием сможет остановить приступ желудочковой тахикардии.

Вторичная профилактика желудочковой тахикардии

При возникновении приступов в первый раз нужно в кратчайшие сроки провести диагностику и лечение заболевания, вызвавшего ЖТ. После подбирается в индивидуальном порядке терапия, которая является по сути вторичной профилактикой желудочковой тахикардии.

При развитии частых пароксизмов, которые сложно купируются и заметно сказываются на качестве жизни больного, врачом может быть дано направление на имплантацию дефибриллятора.

В целях профилактики рецидивов ЖТ полезно придерживаться общих рекомендаций по корректировке привычного образа жизни:

• Регулярно контролировать уровень артериального давления, глюкозы в крови, массу тела.
• Правильно питаться, с включением продуктов, полезных для сердца.
• Вредные привычки в обязательном порядке нужно исключить.
• Заниматься лечебной физкультурой и выполнять допустимую физическую деятельность.

Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности. К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы — гемипарезы, афазия. При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота. Важный диагностический признак приступа ПТ — — частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.

Общие сведения

Статистика по заболеваемости показывает следующее:

• Желудочковая тахикардия чаще наблюдается у людей среднего и пожилого возраста.
• У 2-4% людей старше 60 лет, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, могут возникать эпизоды желудочковой тахикардии.
• У 4-16% пожилых людей с сердечными патологиями также фиксируются эпизоды желудочковой тахикардии.

Кроме того, желудочковая тахикардия:

• Чаще всего проявляется в зимний период.
• Имеет циркадный ритм: максимальная заболеваемость наблюдается в утренние часы.

Все виды тахикардии характеризуются учащенным сердцебиением, когда частота сердечных сокращений превышает 90 ударов в минуту. В зависимости от места возникновения аритмии выделяют суправентрикулярные (предсердные), вентрикулярные (желудочковые) и узловые тахикардии. При таких приступах частота сердцебиения может достигать от 150 до 300 ударов в минуту.

Наиболее опасной формой пароксизмальной тахикардии является желудочковая, поэтому при ее возникновении необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Данное заболевание чаще всего развивается на фоне сердечно-сосудистых заболеваний и может привести к серьезным гемодинамическим нарушениям. Также страдает миокард, что в основном проявляется тяжелыми клиническими симптомами. В некоторых случаях даже незначительные сердечные заболевания могут привести к желудочковой тахикардии, и это действительно опасно. По статистике, около 300 тысяч человек ежегодно умирает именно от этой сердечной патологии, что составляет примерно половину всех случаев сердечной смертности.
В норме сердечная мышца проводит электрические импульсы регулярно и в порядке, с частотой 60-90 ударов в минуту. Сначала сокращаются предсердия, затем импульс проходит через атриовентрикулярный узел в желудочки, которые сокращаются с небольшой задержкой. Этот процесс происходит так быстро, что человек его практически не ощущает, и в медицине он определяется как синусовый ритм.

При желудочковой тахикардии синусовый узел перестает быть основным регулятором ритма, так как не может контролировать сокращения сердца.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) представляет собой нарушение нормального (синусового) ритма сердца, которое характеризуется увеличением числа сокращений желудочков. Это состояние возникает из-за изменений в структуре миокарда, что мешает нормальной передаче электрического импульса по волокнам. Если по предсердиям и через АВ-узел импульс проходит нормально, то в желудочках он начинает прерываться и циркулировать по замкнутому кругу. Либо в самих желудочках формируются эктопические очаги, которые становятся дополнительными генераторами возбуждения. В результате их активности начинается хаотичное сокращение миокарда желудочков с высокой частотой.
При ЖТ происходит нарушение гемодинамики, что связано с воздействием двух факторов:

1. Увеличение частоты желудочковых сокращений приводит к снижению выброса крови в малый и большой круги кровообращения, что негативно сказывается на общем состоянии пациента.
2. Дискоординация работы сердца снижает его функциональные возможности, что также отражается на гемодинамике.

Классификация

Ввиду различных факторов ЖТ может протекать в нескольких видах: неустойчивой и устойчивой. Также различают типы желудочковой тахикардии потенциально опасные из-за высокого риска развития фибрилляции желудочков.

В небольшом количестве, порядка 2%, тахикардия желудочковой формы развивается у молодых людей. При этом в их здоровье не отмечается особых нарушений. В подобных случаях говорят об идиопатической ЖТ.

Неустойчивый тип ЖТ характеризуется нестабильным протеканием. На ЭКГ фиксируются пароксизмы с периодичностью в полминуты. Их количество составляет более трех за определенный период. Происходят гемодинамические нарушения, но при этом прогноз летального исхода незначительный. Неустойчивая желудочковая тахикардия является частым осложнением желудочковой экстрасистолии, поэтому при их сочетании выставляют диагноз в виде “экстрасистолия с пробежками желудочковой тахикардии”.

Устойчивый тип ЖТ прогностически более не благоприятен. Возникший пароксизм длится не менее 30 секунд, определяемых по ЭКГ. Желудочковые комплексы в этом случае сильно изменены. Из-за повышения риска внезапной сердечной смерти на фоне развившейся фибрилляции тахикардия этого типа считается опасной для жизни.

Соответственно этому разделению определяют типы ЖТ, потенциально опасные из-за возможного развития фибрилляции.

• Мономорфные ЖТ, которые зачастую возникают вследствие органического поражения сердца.
• Полиморфные, или мультиформные, ЖТ – это различные по амплитуде и направлениям желудочковые комплексы, образующиеся в результате действия двух и более эктопических очагов. Возникают в основном без структурных изменений сердца, хотя в некоторых случаях определяются органические изменения. Различают двунаправленные-веретенообразные полиморфные ЖТ и политопные, или мультифокусные.
• Иногда возникает тахикардия по типу “пируэт”, когда комплексы QRS прогрессивно изменяются и повторяются на фоне удлиненного интервала QT.

Причины патологии и провоцирующие моменты

Основными факторами, способствующими развитию желудочковой тахикардии, являются сердечные заболевания. На втором месте находятся причины, связанные с нарушением электролитного баланса, что влияет на электрическую активность сердца. Кроме того, существует ряд факторов риска, которые могут увеличить вероятность возникновения тахикардии.

Наиболее подвержены желудочковой тахикардии пациенты с сердечными заболеваниями. К числу таких заболеваний относятся:

• Ишемическая болезнь сердца и перенесенные инфаркты миокарда.
• Нарушения работы одного из сердечных клапанов.
• Кардиомиопатия, представляющая собой заболевания сердечной мышцы (миокарда).
• Наиболее распространенные вальвулопатии связаны с митральным клапаном.

Кардиомиопатии могут иметь ревматическую природу, то есть возникать в результате воспалительных процессов бактериального происхождения. В таких случаях речь идет о миокардите.

Небольшая доля случаев желудочковой тахикардии также связана с врожденными пороками сердца. Наиболее известные из них:

• Синдром Бругада.
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Реже встречаются:

• Тетралогия Фалло.
• Синдром Марфана.

Электролитический баланс

Импульс сокращения миокарда представляет собой электрический сигнал. Он перемещает ионы, которые имеют положительный и отрицательный заряд, присутствующие внутри клеток сердца. Движение этих ионов аналогично движению зарядов в электрической цепи и приводит к сокращению сердечной мышцы.

Основными ионами, с зарядом, являются: калий, магний, кальций и натрий. Среди них есть прекрасный баланс, который необходимо поддерживать таким, для правильного функционирования мышечной клетки и не только. Может случиться так, что этот баланс изменился. В результате уменьшается пульс сокращения и возникает желудочковая тахикардия. Основными ионными/электролитными дисбалансами являются:

• Гипокалиемия.
• Гипокальциемия.
• Гипомагниемия.

Факторы риска:

• Прием лекарств.
• Трициклические антидепрессанты.
• Злоупотребление кокаином, алкоголем.
• Курение.
• Кофеин.
• Отравление газом.
• Циклопропан.
• Угарный газ.
• Травма грудной клетки.
• Физический и эмоциональный стресс.

Симптомы и клинические проявления

Основные проявления желудочковой тахикардии включают учащенное сердцебиение, дискомфорт в области груди, головокружение, обморочные состояния и одышку. У большинства пациентов эти симптомы часто связаны с ишемической болезнью сердца или нарушениями в кровообращении, такими как вальвулопатия.

Врач может выявить следующие клинические признаки:

• Увеличение частоты пульса.
• Пониженное артериальное давление.
• Чувство тревоги.
• Нервозность.
• Потеря сознания.

Проявление этих признаков зависит от степени повреждения сердечной мышцы: чем серьезнее состояние, тем ярче они могут проявляться.

Осложнения

Желудочковая тахикардия может перерасти в фибрилляцию желудочков. Это происходит в основном у людей с заболеваниями сердца, в то время как у здоровых людей, страдающих пароксизмальной желудочковой тахикардией, возникает очень редко.

Фибрилляция желудочков обычно имеет фатальное течение. Это определяет смерть пациента:

• Внезапная сердечная смерть.
• Остановка сердца.

Диагностика

ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:

1. Приступы учащения сердечных сокращений начинаются и заканчиваются внезапно, достигая частоты 140-180 ударов в минуту (в редких случаях – до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), при этом ритм чаще всего остается правильным.
2. Комплекс QRS деформируется и расширяется, превышая 0,12 секунды, что напоминает блокаду ножек пучка Гиса, с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.
3. Наблюдается АВ-диссоциация – полное разобщение частого желудочкового ритма (комплексы QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцы Р), с редкими одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения, которые «захватываются» желудочками.

ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:

1. Частота желудочкового ритма варьирует от 150 до 250 ударов в минуту, ритм при этом нерегулярный.
2. Комплексы QRS имеют большую амплитуду и длительность более 0,12 секунд.
3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов изменяются в течение короткого времени, создавая эффект непрерывной цепи веретен.
4. Если на ЭКГ фиксируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ-диссоциация).
5. Пароксизмы желудочковой тахикардии обычно длятся несколько секунд (до 100 комплексов) и прекращаются самостоятельно (неустойчивая желудочковая тахикардия), однако есть высокая вероятность повторных приступов.
6. Приступы желудочковой тахикардии часто вызываются желудочковыми экстрасистолами, преимущественно «ранними» экстрасистолами.
7. В период между приступами на ЭКГ фиксируется удлинение интервала Q-Т.

Поскольку приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” кратковременны, диагноз чаще устанавливается на основе холтеровского мониторирования и анализа продолжительности интервала Q-Т в межприступный период. Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях, аналогично источнику желудочковой экстрасистолии. Совпадение формы QRS с формой предыдущих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно классифицировать пароксизм как желудочковую тахикардию. Большинство желудочковых тахикардий при инфаркте миокарда и постинфарктной аневризме являются левожелудочковыми.

Разделение желудочковых экстрасистолий и тахикардий на левожелудочковые и правожелудочковые имеет важное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий имеют коронарное происхождение, тогда как при выявлении правожелудочковой эктопии необходимо исключить ряд наследственных заболеваний.

Фасцикулярная желудочковая тахикардия характеризуется узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, обладая характерной морфологией на ЭКГ. Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике не имеет большого значения, она используется кардиохирургами в основном как вспомогательный метод при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования и осуществляется с помощью ЭКГ-картирования.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру

Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда.

У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.

Пробы с физической нагрузкой

Физическая активность может спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию, которая обычно не сопровождается желудочковой экстрасистолией, а также желудочковую тахикардию, связанную с аритмогенной дисплазией правого желудочка, синдромом WPW, удлинением интервала QT и идиопатической желудочковой тахикардией из выводного тракта правого желудочка.

Пробы с физической нагрузкой могут быть использованы для провокации пароксизмов только в случае подозрения на перечисленные типы желудочковой тахикардии (за исключением WPW-синдрома). В тех же ситуациях такие пробы (например, тредмил или велоэргометрия) могут применяться для оценки эффективности проводимой терапии.

При проведении физических нагрузок у пациентов с желудочковой тахикардией необходимо обеспечить условия для экстренной дефибрилляции и реанимации. Использование проб с физической нагрузкой у таких больных допустимо только в случае, если другие методы диагностики оказались неэффективными.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Показания к проведению:

• необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;
• оценка механизма желудочковой тахикардии;
• топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.

Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.

Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.

Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.

Эхокардиография

Оценка работы левого желудочка с помощью эхокардиографии играет столь же важную роль в обследовании пациентов с желудочковой тахикардией, как и определение механизма возникновения аритмий или их локализация. Эхокардиография позволяет проанализировать функциональные характеристики желудочков, такие как фракция выброса, что имеет значительное прогностическое значение.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.

Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:

Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:

• комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;
• трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;
• при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;
• продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.

Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:

• в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);
• зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;
• при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;
• продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.

Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.

Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.

К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.

Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.

При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.

Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмами.

Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:

1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.
2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.
3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).

Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:

• Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.
• Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.
• Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.
• Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.
• Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.

Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:

1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.
2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.
3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.
4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.

Неотложная помощь

Чаще всего приступ неустойчивой тахикардии проходит без выраженных симптомов и может самостоятельно прекратиться. Однако при пароксизмах устойчивой формы необходима неотложная медицинская помощь. Прежде чем оказать помощь, важно выяснить, были ли ранее эпизоды пароксизмов и как они были купированы, есть ли у пациента сердечные заболевания, употреблял ли он алкоголь, психотропные или наркотические вещества. После сбора краткой информации о состоянии пациента врачи Скорой помощи определяют дальнейшие действия.

Особенности терапии

Неустойчивая желудочковая тахикардия обычно не требует никакого лечения, однако, ее прогноз на порядок ухудшается при наличии сопутствующих поражений сердца.

При классической устойчивой тахикардии обязательно экстренное купирование пароксизмального приступа. Перед проведением медицинских манипуляций по восстановлению нормального сердечного ритма при данной патологии важно учесть следующие факторы:

• Отмечались ли ранее аритмии;
• Болеет ли пациент заболеваниями щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы.
• Были ли ранее необъяснимые потери сознания.
• Страдают ли родственники от подобных заболеваний, встречались ли среди них случаи внезапной сердечной смерти.
• Принимал ли пациент какие-либо лекарственные препараты (необходимо учесть, что некоторые лекарственные средства (антиаритмики, мочегонные и др.) могут провоцировать нарушение ритма).

Важно помнить о несовместимости многих противоаритмических препаратов (особенно в течение 6 часов после приема). Какими лекарственными веществами восстанавливался ритм ранее (является одним из показаний к выбору именно этого препарата). Были ли осложнения аритмий.

Этапы купирования приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии:

• При любой тахикардии с расширенный QRS-комплексом (в том числе и наджелудочковой с аберрантным проведением) и выраженными нарушениями гемодинамических показателей показана электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия). Для этого используется разряд 100 – 360 Дж. При отсутствии эффекта внутривенно одновременно вводится раствор Адреналина с одним из антиаритмических препаратов (Лидокаин, Амиодарон).
• Если желудочковая тахикардия не сопровождается нарушением кровообращения и выраженным снижением артериального давления (АД), то сначала применяют Лидокаин. При отсутствии эффекта показана электроимпульсная терапия (ЭИТ). В случае улучшения общего состояния больного и повышения АД, но при все еще нарушенном сердечном ритме, целесообразно использование Новокаинамида.
• Если состояние не улучшилось после ЭИТ, внутривенно вводят раствор Амиодарона. В случае успешного купирования приступа желудочковой тахикардии обязательным является введение одного из вышеописанных антиаритмических препаратов в течение суток.

Важно помнить: при полной атриовентрикулярной блокаде введение раствора Лидокаина недопустимо; при желудочковой тахикардии типа «Пируэт» купирование пароксизма необходимо начать с внутривенного введения раствора Магния сульфата.

Профилактика

Принятие здорового образа жизни – это наилучший способ профилактики. Рекомендуется:

• Отказаться от курения.
• Снизить потребление алкогольных напитков.
• Пересмотреть свой рацион.
• Избегать наркотиков.
• Регулярно заниматься физической активностью.

Табак и алкоголь не только могут вызывать отдельные случаи тахикардии, но и приводят к хроническим изменениям в сердечном ритме. Эти вещества являются одними из самых распространенных факторов, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Корректировка ваших пищевых привычек также является важным шагом к профилактике. Рекомендуется сократить потребление жиров и красного мяса, а также увеличить количество фруктов и овощей в рационе. Принятие здоровых привычек помогает предотвратить переход желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков, которая почти всегда приводит к летальному исходу.

В группу риска попадают люди, которые:

• Имеют такие заболевания, как гиперлипидемия, гипертония и диабет, что увеличивает вероятность сердечно-сосудистых заболеваний.
• Имеют в семье случаи ишемической болезни сердца.
• Курят.
• Злоупотребляют алкоголем.

Вторичная профилактика

При возникновении приступов в первый раз нужно в кратчайшие сроки провести диагностику и лечение заболевания, вызвавшего ЖТ. После подбирается в индивидуальном порядке терапия, которая является по сути вторичной профилактикой желудочковой тахикардии.

При развитии частых пароксизмов, которые сложно купируются и заметно сказываются на качестве жизни больного, врачом может быть дано направление на имплантацию дефибриллятора.

В целях профилактики рецидивов ЖТ полезно придерживаться общих рекомендаций по корректировке привычного образа жизни: регулярно контролировать уровень артериального давления, глюкозы в крови, массу тела.

Прогноз

Когда желудочковая тахикардия протекает без ухудшения работы левого желудочка (отсутствуют понижение артериального давления и признаки недостаточности кровообращения), прогноз оказывается положительным, а риск повторного эпизода и внезапной сердечной смерти остается на минимальном уровне. В противном случае ситуация меняется на противоположную.

Пароксизм тахикардии типа «Пируэт», независимо от особенностей течения, имеет неблагоприятный прогноз. В таких случаях существует высокая вероятность развития фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти.

Роль генетических факторов в развитии желудочковых нарушений ритма

Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) представляют собой группу аритмий, возникающих в желудочках сердца, и могут варьироваться от безвредных до угрожающих жизни состояний. Одним из ключевых аспектов, влияющих на развитие этих нарушений, являются генетические факторы. Исследования показывают, что наследственные предрасположенности играют значительную роль в возникновении различных форм ЖНР, таких как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

Генетические мутации, затрагивающие ионные каналы, отвечающие за электрическую активность миокарда, являются основными виновниками многих наследственных синдромов, связанных с желудочковыми аритмиями. Например, синдромы, такие как синдром Бругада и синдром длинного QT, обусловлены мутациями в генах, кодирующих ионные каналы натрия и калия. Эти мутации могут приводить к аномалиям в реполяризации миокарда, что, в свою очередь, увеличивает риск возникновения ЖНР.

Кроме того, генетические факторы могут влиять на структуру сердца. Например, наследственные кардиомиопатии, такие как гипертрофическая кардиомиопатия, могут приводить к изменению миокарда, что создает условия для возникновения аритмий. В таких случаях, даже при отсутствии явных признаков сердечной недостаточности, пациенты могут быть подвержены высокому риску желудочковых нарушений ритма.

Современные генетические исследования, включая секвенирование экзома и генома, позволяют выявлять новые мутации и генетические вариации, связанные с ЖНР. Эти данные могут быть использованы для разработки персонализированных подходов к лечению и профилактике аритмий. Например, пациенты с известными генетическими предрасположенностями могут быть подвержены более тщательному мониторингу и раннему вмешательству, что может существенно снизить риск серьезных осложнений.

Важно отметить, что генетические факторы не действуют в изоляции. Они взаимодействуют с экологическими и физиологическими факторами, такими как возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и образ жизни. Это взаимодействие может модифицировать риск развития ЖНР и определять клинические проявления заболевания. Поэтому для комплексного понимания желудочковых нарушений ритма необходимо учитывать как генетические, так и негенетические факторы.

В заключение, генетические факторы играют важную роль в патогенезе желудочковых нарушений ритма. Понимание этих механизмов открывает новые горизонты для диагностики, лечения и профилактики аритмий, что может существенно улучшить качество жизни пациентов и снизить риск серьезных сердечно-сосудистых событий.

Вопрос-ответ

Что такое желудочковые нарушения ритма и как они проявляются?

Желудочковые нарушения ритма — это аномалии в работе сердца, возникающие в желудочках, которые могут проявляться в виде учащенного или замедленного сердечного ритма, а также в виде аритмий. Симптомы могут включать головокружение, одышку, боли в груди и даже потерю сознания в тяжелых случаях.

Какие факторы могут способствовать развитию желудочковых нарушений ритма?

К факторам, способствующим развитию желудочковых нарушений ритма, относятся сердечно-сосудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, а также электролитные нарушения, стресс, употребление алкоголя и некоторых медикаментов. Генетическая предрасположенность также может играть роль.

Как диагностируются желудочковые нарушения ритма?

Диагностика желудочковых нарушений ритма обычно включает электрокардиограмму (ЭКГ), которая позволяет выявить аномалии в сердечном ритме. Дополнительно могут использоваться холтеровское мониторирование, эхокардиография и стресс-тесты для более детального анализа состояния сердца.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования. Если у вас есть предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям или вы замечаете у себя симптомы, такие как учащенное сердцебиение или головокружение, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свой образ жизни. Здоровое питание, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек, таких как курение и чрезмерное употребление алкоголя, могут значительно снизить риск желудочковых нарушений ритма.

СОВЕТ №3

Управляйте стрессом. Хронический стресс может негативно влиять на сердечный ритм. Практикуйте методы релаксации, такие как медитация, йога или глубокое дыхание, чтобы снизить уровень стресса в повседневной жизни.

СОВЕТ №4

Следите за уровнем электролитов в организме. Недостаток или избыток таких минералов, как калий и магний, может привести к нарушениям ритма сердца. Убедитесь, что ваш рацион включает достаточное количество этих элементов, или проконсультируйтесь с врачом о необходимости приема добавок.